DATA PRIBADI PELAMAR

Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :

01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 1 dari 4

I. POSISI

PEKERJAAN YANG DILAMAR :Technic Assistant

II. DATA LENGKAP Foto

3x4
NAMA LENGKAP : Agus Ritoko Wingsati

ALAMAT RUMAH (KTP) : Wingko Sanggrahan, 001/002,Wingko Sanggrahan,

Ngombol, Purworejo

ALAMAT RUMAH :jl ratna gang H.napih no 67 rt.03 rw.02 Jatikramat,

(SEKARANG) Jatiasih, kota Bekasi

TELP. / HP :085743823160

E-MAIL : ritoko46@gmail.com

TEMPAT / TGL LAHIR : Purworejo, 29 / 08/ 1998y

NO. KTP :3306022908980001 AGAMA : Islam SUKU : Jawa

JENIS KELAMIN : Pria Wanita TINGGI/ BERAT BADAN : Tinggi cm / Berat kg

STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin Kawin Janda / duda Cerai

KENDARAAN Jenis : NO. SIM A:

Tahun : C:

KEPEMILIKAN KENDARAAN Sendiri Kantor Orang Tua Lain – lain ..........................

RUMAH TEMPAT TINGGAL Milik Sendiri Milik Orang Tua Sewa Kontrak Indekost Lain-
lain ..............................

III. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA LANGSUNG

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Anda sendiri)

HUBUNG NAMA L/P TEMPAT / TGL LAHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN KET

AN
KELUARG
A

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3
 Saudara 4

Saudara 5

Istri/Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL

TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/ KOTA JURUSAN TAHUN LULUS/ NILAI/

TIDAK IPK
DARI SAMPAI

SR / SD

SLTP

SLTA

AKADEMI

SARJANA

DATA PRIBADI PELAMAR

Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :
01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 2 dari 4

V KURSUS / TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

BIDANG / PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH

JENIS

VI. PENGETAHUAN BAHASA (diisi dengan : Terbatas, Aktif, Fasih)

MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

VII. KEGIATAN SOSIAL/ POLITIK/ PROFESIONAL/ YANG PERNAH

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN DARI / SAMPAI TAHUN

VIII. HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG

ANDA MEMBACA Banyak POKOK – POKOK YANG DIBACA :

Sedang ............................................................................................................................
Sedikit .... .......................................................................................................................
.........

Anda biasa membaca surat kabar / majalah apa saja ?

Surat Kabar :

Majalah / Tabloid :

XI. RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dengan pekerjaan sekarang)

A. BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :

Sampai Akhir :

JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :

NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :

ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :

Sampai Akhir :

JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :

 NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :

ALASAN BERHANTI : GAJI :

DATA PRIBADI PELAMAR

Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :
01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 3 dari 4

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :

Sampai Akhir :

JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :

NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :

ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :

Sampa Akhir :
i

JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :

NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :

ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :

Sampa Akhir :
i

JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN :

NAMA ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR :

ALASAN BERHENTI GAJI :

X. REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lengkap)
 NAMA ALAMAT / TELP PEKERJAAN HUBUNGAN

XI. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

NAMA ALAMAT TELPON HUBUNGAN

XII. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

DATA PRIBADI PELAMAR

Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :
01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 4 dari 4

XIII. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT

TERAKHIR ANDA BEKERJA
XIV. LAIN - LAIN JAWABAN

YA TIDAK PENJELASAN

Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini atau

group/afiliasi dari Perusahaan ini sebelumnya ? Kapan
dan sebagai apa?

Selain di sini, di Perusahaan mana Anda malamar saat

ini? Sebagai apa?

Apakah Anda mempunyai pakerjaan sampingan / part

time? Dimana dan sebagai apa?

Apakah Anda memiliki usaha sendiri?

Apakah Anda keberatan bila kami meminta referensi pada

perusahaan tempat Anda bekerja? Bila ya, apakah
alasannya?

Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja

di perusahaan ini atau group/afiliasi dari perusahaan ini?
Sebutkan !

Apakah Anda pernah menderita sakit keras/ kronis/

kecelakaan berat/ operasi? Kapan dan jenisnya? Jelaskan !

Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan

psikologis/ psikotest? Bilamana, dimana dan untuk
tujuan apa?

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena

tindak kejahatan?

Bila diterima, bersediakah Anda bertugas di luar kota?

Sebutkan nama kota / daerahnya!

Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesui dengan cita –

cita Anda?

Macam pekerjaan bagaimana yang tidak Anda sukai?

Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa

saja yang Anda peroleh saat ini?

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang

Anda harapkan?

Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan sah. Bila
ternyata terdapat ketidakbenaran, maka saya bersedia menaggung resiko sesuai dengan aturan dan ketentuan
hukum yang berlaku.
................................., .................., ........

( ________________________ )
PELAMAR