Nomor-revisi :

FORM IDENTITAS PELAMAR F/HC/007-00.0

PT. FORISA NUSAPERSADA

POSISI YANG DILAMAR DI PT. FORISA NUSAPERSADA :

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA (coret yang tidak perlu)
STATUS PERKAWINAN : BELUM MENIKAH / MENIKAH / CERAI (coret yang tidak perlu)

ALAMAT SESUAI KTP :

ALAMAT TINGGAL SEKARANG :

STATUS TEMPAT TINGGAL SEKARANG : PRIBADI / MILIK ORANG TUA / KOST / KONTRAK / LAIN-LAIN (coret yang tidak perlu)

NO. TELPON : NO. KTP :

NO. HP : SIM : A / B / B1 / C
EMAIL : MOTOR SENDIRI : PUNYA / TIDAK PUNYA
MOBIL SENDIRI : PUNYA / TIDAK PUNYA
HOBBY :

AGAMA : BUDHA / HINDU / ISLAM / KATOLIK / PROTESTAN (coret yang tidak perlu)
KEBANGSAAN :
TINGGI BADAN : CM BERAT BADAN : KG

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN
AYAH L
IBU P
1
SAUDARA 2
3
SUAMI / ISTRI
1
ANAK 2
3

YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

NAMA :
NO. TELPON / HP :
HUBUNGAN :

1
PENDIDIKAN
TINGKAT NAMA SEKOLAH KOTA FAKULTAS JURUSAN NILAI / IPK LULUS / TIDAK
SMU / SMK
AKADEMI
UNIVERSITAS

Apakah saat ini masih kuliah?

Bila ya, di Universitas apa, Fakultas dan Jurusan?

Waktu Kuliah?

Judul Skripsi / Tesis?

Prestasi Akademik yang pernah diraih / Beasiswa

PENDIDIKAN NON FORMAL / KURSUS

SEMINAR / KURSUS / LOKAKARYA TAHUN KOTA PENYELENGGARA

PENGALAMAN ORGANISASI
NAMA ORGANISASI BIDANG KEGIATAN JABATAN TAHUN KOTA

BAHASA YANG DIKUASAI

BAHASA MENULIS (coret yang tidak perlu) MEMBACA (coret yang tidak perlu)
INDONESIA KURANG / SEDANG / BAIK KURANG / SEDANG / BAIK
INGGRIS KURANG / SEDANG / BAIK KURANG / SEDANG / BAIK
LAIN-LAIN : KURANG / SEDANG / BAIK KURANG / SEDANG / BAIK
LAIN-LAIN : KURANG / SEDANG / BAIK KURANG / SEDANG / BAIK

KETRAMPILAN KOMPUTER
JENIS PROGRAM APLIKASI
MICROSOFT WINDOWS

2
PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan yang paling akhir)

NAMA PERUSAHAAN : GAMBARKAN POSISI ANDA DALAM STRUKTUR

ALAMAT KANTOR : ORGANISASI PERUSAHAAN

NO. TELPON KANTOR :

ATASAN :
JABATAN :
DIVISI / BAGIAN :
JUMLAH BAWAHAN :
LAMA KERJA : s/d
ALASAN KELUAR :
URAIKAN TUGAS ANDA :

NAMA PERUSAHAAN : GAMBARKAN POSISI ANDA DALAM STRUKTUR

ALAMAT KANTOR : ORGANISASI PERUSAHAAN

NO. TELPON KANTOR :

ATASAN :
JABATAN :
DIVISI / BAGIAN :
JUMLAH BAWAHAN :
LAMA KERJA : s/d
ALASAN KELUAR :
URAIKAN TUGAS ANDA :

NAMA PERUSAHAAN : GAMBARKAN POSISI ANDA DALAM STRUKTUR

ALAMAT KANTOR : ORGANISASI PERUSAHAAN

NO. TELPON KANTOR :

ATASAN :
JABATAN :
DIVISI / BAGIAN :
JUMLAH BAWAHAN :
LAMA KERJA : s/d
ALASAN KELUAR :
URAIKAN TUGAS ANDA :

3
PEKERJAAN APA YANG PALING ANDA SUKAI?
PEKERJAAN APA YANG PALING TIDAK ANDA SUKAI?
SASARAN / TUJUAN KARIR UNTUK 5 TAHUN KEDEPAN?
APAKAH ANDA BERSEDIA DITEMPATKAN DILUAR KOTA?
APAKAH ANDA BERSEDIA MELAKUKAN PERJALANAN DINAS?
SIAP BEKERJA MULAI TANGGAL?
APAKAH ANDA MEMILIKI TEMAN / KELUARGA YANG BEKERJA
APAKAH ANDA MEMILIKI PEKERJAAN SAMPINGAN? DIMANA
DI PT. FORISA NUSAPERSADA ? SEBUTKAN NAMA DAN
DAN SEBAGAI APA?
HUBUNGANNYA DENGAN ANDA

APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT KERAS / KECELAKAAN BERAT? PENYAKIT APA DAN KAPAN?

SEBUTKAN 5 KELEBIHAN YANG ANDA MILIKI SEBUTKAN 5 KELEMAHAN YANG ANDA MILIKI
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

APA YANG ANDA KETAHUI MENGENAI PT. FORISA NUSAPERSADA

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN DIATAS SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. APABILA
DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN KETIDAK BENARAN DARI INFORMASI YANG SAYA BERIKAN,
MAKA PT. FORISA NUSAPERSADA BERHAK UNTUK DENGAN SEGERA MEMBATALKAN ATAU MEMUTUSKAN HUBUNGAN
KERJA DAN BILAMANA PERLU AKAN DIIKUTI DENGAN TINDAKAN LAINNYA.

JAKARTA, ____________________________

( _____________________________________ )

4
 Nomor-revisi :
FORM IDENTITAS PELAMAR F/HC/007-00.0
PT. FORISA NUSAPERSADA

Nama :

Posisi Yang Dilamar :

A. TUNJANGAN DAN FASILITAS

Saat ini yang diterima

No Rincian Yang Diharapkan
(Terakhir)

1 Gaji nett/gross(*) nett/gross(*)

Tunjangan : Makan/ Uang Makan

2 Tunjangan : Transportasi

Tunjangan :

Fasilitas : Kesehatan
3
Fasilitas :

Lain - lain :

(*) Coret yang tidak sesuai

B. REFERENSI

Nama Institusi/ Perusahaan Posisi Alamat Nomor Kontak

Tanggal,________________

Tanda tangan,____________

Terima Kasih telah mengisi form identitas pelamar dengan lengkap dan benar