FORMULIR

DATA PELAMAR
ISILAH DENGAN TULISAN TANGAN,
PT. SURYA PERKASA ANUGRAH ABADI GUNAKAN HURUF CETAK/BALOK

JABATAN/POSISI/PEKERJAAN YANG DILAMAR :

LOKASI
HUMAN KERJA :
RESOURCES & DEVELOPMENT DEPARTMENT TANGGAL MASUK
PT. SURYA KERJAANUGRAH
PERKASA : / /
ABADI
JL. AR. HAKIM NO. 48, RANDUGUNTING, KEC. TEGAL SEL., PHONE : (0283) 356445, TEGAL

DATA PRIBADI :
Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat/Tanggal Lahir
Pasphoto
Agama Berwarna
Yang Terbaru
Tinggi / Berat Badan cm / kg ( 4 X 6)
Jenis Kelamin Pria / Wanita (*)
Kawin – Tidak/Belum Kawin
Status Perkawinan
– Janda/Duda (*)
Hobi
Kendaraan R.2 / R.4 (*) Milik Sendiri / Kantor / Orang Tua / Lainnya ………………………...(*)
Merek / Jenis / Tahun ………………………………………………………………………………………………...
SIM C / A / B ……… (*) No. …………………………………………… Berlaku S/D ….……………………..
Alamat Tempat Tinggal / Domisili ………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Status Tempat Tinggal Milik Sendiri / Orang Tua / Kontrak / Kost (*)

Alamat Tempat Tinggal / KTP ………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...
Status Tempat Tinggal Milik Sendiri / Orang Tua / Kontrak / Kost (*)

KTP / SIM / PASPOR (*) No. …………………………………………… Berlaku S/D ….……………………..

Telepone Rumah : HP/Mobile :

Email
ID Media Sosial
(FB / IG / Twitter / …………………….)
(*) Coret yang tidak perlu
DATA SUAMI / ISTRI DAN ANAK - ANAK
PENDIDIKAN
No. NAMA L/P USIA PEKERJAAN / SEKOLAH
TERAKHIR
DATA / SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Pelamar) :
HUBUNGAN PENDIDIKAN
NAMA L/P USIA PEKERJAAN
KELUARGA TERAKHIR
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5

PENDIDIKAN :
TINGKAT TAHUN
NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH JURUSAN LULUS/TIDAK
PENDIDIKAN MASUK KELUAR
SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERSITAS

KURSUS / SEMINAR / PELATIHAN :

JERNIS KURSUS / TAHUN / JANGKA
NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA SUMBER BIAYA
SEMINAR / PELATIHAN WAKTU

PENGUASAAN BAHASA : (Isilah dengan “BAIK SEKALI, BAIK, CUKUP, KURANG”)

TINGKAT PENGUASAAN
BAHASA
MENULIS MEMBACA BICARA MENDENGAR

KEANGGOTAAN ORGANISASI/KEGIATAN SOSIAL :

NAMA ORGANISASI ALAMAT JENIS KEGIATAN TAHUN JABATAN

PENGALAMAN KERJA : (Di isi Mulai dari Perkerjaan yang sekarang/terakhir)

 1 Nama Perusahaan

Bidang Usaha Masa Kerja : Thn. …………. s/d ………….

Alamat dan Telp.

Jabatan Awal : Terakhir :

Nama Atasan Langsung
Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Gaji Terakhir
(Ada / Tidak*)

Alasan Berhenti

2 Nama Perusahaan

Bidang Usaha Masa Kerja : Thn. …………. s/d ………….

Alamat dan Telp.

Jabatan Awal : Terakhir :

Nama Atasan Langsung
Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Gaji Terakhir
(Ada / Tidak*)
Alasan Berhenti

3 Nama Perusahaan

Bidang Usaha Masa Kerja : Thn. …………. s/d ………….

Alamat dan Telp.

Jabatan Awal : Terakhir :

Nama Atasan Langsung
Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Gaji Terakhir
(Ada / Tidak*)
Alasan Berhenti

REFERENSI : (ORANG YANG TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA, YANG DAPAT MENJELASKAN TENTANG DIRI ANDA)
NAMA USIA PEKERJAAN ALAMAT dan TELP. RUMAH HUBUNGAN

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT :

NAMA USIA PEKERJAAN ALAMAT dan TELP. RUMAH HUBUNGAN

Jawablah Pertanyaan di bawah ini, jika perlu berikan alasannya

JAWABAN
No. PERTANYAAN
YA TDK ALASAN/KETERANGAN
Apakah sebelumnya anda pernah melamar di perusahaan ini ?
1
Kapan dan untuk posisi apa ?
 Apakah anda punya keluarga/teman yang kerja di perusahaan
2
ini/groupnya ? Sebutkan nama dan di bagian apa.
Apakah anda masih terikat kontrak kerja atau ikatan dinas di
3
tempat kerja sekarang ?
Apakah anda keberatan, jika kami mencari informasi tentang
4
diri anda di perusahaan tempat anda pernah bekerja ?
Apakah anda pernah mengikuti psikotest atau pemeriksaan
5
psikologis ? Kapan, dimana, dan untuk apa ?
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kecelakaan/
6
operasi ? Kapan, jenis sakit apa, di rumah sakit/dokter mana ?
7 Apakah anda merokok ? Jika Ya, berapa batang per hari ?
Apakah anda pernah berurusan dengan pihak berwajib/Polisi ?
8
Kenapa, kapan, dimana ?
9 Apakah anda terbiasa bekerja dengan tekanan atau target ?
10 Apakah anda bersedia Dinas/Tugas luar kota / pulau ?
Apakah anda bersedia ditempatkan di luar kota / pulau ?
11
Sebutkan nama kota / pulau.
Apakah anda bersedia kerja lembur pada hari kerja maupun
12
hari libur ?
Apakah anda bersedia menjalani ikatan Kerja Waktu
13
Tertentu/Kontrak ?
Apakah anda bersedia tidak menikah sebelum memiliki masa
14
kerja minimal 1 (satu) tahun ?
Khusus Wanita : apakah bersedia menunda kehamilan anda
15
sebelum memiliki masa kerja minimal 1 (satu) tahun ?
Jika diterima, apakah anda bersedia menyerahkan ijasah asli
16
pendidikan terakhir ?
17 Jenis pekerjaan apa yang tidak anda sukai ? Sebutkan.
Jenis pekerjaan/jabatan apa yang sesuai dengan kemampuan
18
atau cita-cita anda ?
19 Rencana anda dalam 1 (satu) Tahun Ke Depan apa ?
20 Rencana anda dalam 3 (tiga) Tahun Ke Depan apa ?
21 Skill/Keahlian apa yang anda miliki ?
Berapa Gaji sebulan dan fasilitas apa saja yang anda peroleh di
22
tempat kerja sekarang ?
Jika diterima, berapa gaji dan fasilitas apa saja yang anda
23
harapkan ?
24 Kapan anda dapat mulai bekerja ?

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa Data yang Saya isi dan dokumen yang Saya
lampirkan dalam lamaran kerja adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan bilamana di kemudian
hari diketahui ketidakbenarannya dan/atau ternyata palsu atau dipalsukan, maka Saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

…………………,…………………………….

……………….……………………………….
Tanda Tangan dan Nama Jelas