FORM DATA KARYAWAN

TANGGAL
NAMA LENGKAP
BERGABUNG
NAMA PANGGILAN POSISI/JABATAN
TEMPAT, TGL
LOKASI KERJA HO/CK/RESTO…………………………….
LAHIR
NO. REK BANK
NO. KTP
PAYROLL
ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP NO. HP

ALAMAT RUMAH TINGGAL SEKARANG :

STATUS Rumah Pribadi Kos Kontrak ………………………………

JENIS KELAMIN : L / P UK SERAGAM : S/M/L/XL/XXL
TINGGI BADAN :…………CM BERAT BADAN :………… KG
STATUS :
USIA : AGAMA :
SINGLE MENIKAH BERCERAI
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL
LULUS /
TINGKAT PENDIDIKAN KOTA JURUSAN TAHUN
TDK LULUS
1. SD ………………………………………………. ………………………… ………………………… …………-…………. …………………

2. SLTP……………………………………………. ………………………… ………………………… …………-…………. …………………

3. SLTA……………………………………………. ………………………… ……………………….. …………-…………. …………………

4. DIPLOMA…………………………………….. ………………………… ……………………….. …………-…………. …………………

5. UNIVERSITAS………………………………. ………………………… ……………………….. …………-…………. …………………

SUSUNAN KELUARGA ORANGTUA (TERMASUK ANDA)
(di isi bagi yang belum menikah / single)
HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah
Ibu
Anak ke – 1
Anak ke – 2
Anak ke – 3
SUSUNAN KELUARGA ANDA
(di isi bagi yang sudah menikah)
HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
ISTRI/SUAMI
Anak ke – 1
Anak ke – 2

FILE : Rev 01/04/2020

Anak ke – 3
Anak ke – 4

RIWAYAT PEKERJAAN (MULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR DAN SETERUSNYA)

NAMA PERUSAHAAN : NO.TELPON :
BIDANG USAHA :
ALAMAT : NAMA DIREKTUR :
JABATAN AWAL : JABATAN AKHIR :
MULAI BEKERJA DARI
SAMPAI : ..…………/……………………………./………………….
:…………/……………………………./……………………
ALASAN BERHENTI :

NAMA PERUSAHAAN : NO.TELPON :

BIDANG USAHA :
ALAMAT : NAMA DIREKTUR :
JABATAN AWAL : JABATAN AKHIR :
MULAI BEKERJA DARI
SAMPAI : ..…………/……………………………./………………….
:…………/……………………………./……………………
ALASAN BERHENTI :

YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK (KELUARGA & TEMAN)

NAMA HUBUNGAN ALAMAT / NO. HP

Formulir Data Karyawan ini telah saya isi sendiri dengan sejujurnya sesuai keadaan yang sebenarnya. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi Pemutusan
Hubungan Kerja karena keterangan tidak benar / pemalsuan data.

Malang, …………………………………………2022

(……………………………………………..)

FILE : Rev 01/04/2020