BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

KEMENTERIAN AGAMA Pas Foto Terbaru

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) PEGAWAI NEGERI SIPIL Ukuran 4 x 6
SEBAGAI BAHAN INPUT DATA PADA SIMPEG KEMENTERIAN AGAMA

I. DATA UTAMA
1. NIP (Baru) :
(Lama) :
2. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….......................
3. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………………….......................
4. Tanggal Lahir : - -
5. Jenis kelamin : 1 Pria 2 Wanita
6. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Hindu 5 Buddha 6 Konghucu
7. Status perkawinan : 1 Kawin 2 belum kawin 3 Janda 4 Duda

8. Jenis Kepegawaian : 1 PNS Pusat

2 PNS Pusat yang DPB pada Instansi Lain : ……………………………………………….
3 PNS Pusat yang DPK pada Instansi Lain : ……………………………………………….
9. Pangkat, Gol/Ruang : ……………………………………, …………TMT : - -
10. Jabatan Terakhir : ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………..TMT : - -
11. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………….......................

12. Akta : 1 Akta I 2 Akta II 3 Akta III 4 Akta IV

13. Satuan Kerja : ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
14. Satuan Organisasi : ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
15. KGB Terakhir : Nomor SK : ……………………………………………
Tgl. SK : - - TMT SK : - -
16. Nomor-nomor Kepegawaian :
a. KARPEG : ……………………………….................. NPWP : ………………………………........
b. KARIS/KARSU : ……………………………….................. NUPTK : ………………………………........
c. KPE : ……………………………….................. NIDN/NRG : ………………………………........
d. TASPEN : ……………………………….................. ASKES : ………………………………........
 e. KTP : ………………………………..................
17. Alamat Rumah :
a. Jalan : ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
b. Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………………………………….......................
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….......................
d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………….......................
e. Provinsi : ……………………………………………………………………………………….......................
18. Keterangan badan :
a. Tinggi Badan (cm) :

b. Berat Badan (Kg) :

c. Rambut : ……………………………….
d. Bentuk muka : ……………………………….
e. Warna kulit : ……………………………….
f. Ciri-ciri khas : ……………………………….
g. Cacat tubuh : ……………………………….
h. Kegemaran/Hobby : …………………………………………………………………………………...........
II. PENDIDIKAN
1.    Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NAMA KEPALA
NAMA SEKOLAH/ JURUSAN/
No. TINGKAT FAKULTAS THN LULUS TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR
PERGURUAN TINGGI PRODI /DEKAN/KETUA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 SPESIALIS I
12 SPESIALIS II
13 PROFESI
2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri
LAMANYA/ TGL/BLN/THN IJAZAH / TANDA LULUS
No. NAMA KURSUS / LATIHAN SURAT KET. / THN
TEMPAT KETERANGAN
 IJAZAH / TANDA LULUS
No. NAMA KURSUS / LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S/D TGL./BLN/THN SURAT KET. / THN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.    Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

SURAT KEPUTUSAN
GOL/
No. JENIS SK PANGKAT RUANG TMT GAJI POKOK PAK
NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2.    Pengalaman jabatan / pekerjaan

GOL/ SURAT KEPUTUSAN

No. JABATAN / PEKERJAAN TMT
RUANG NOMOR TGL.
1 2 3 6 7
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

No. NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar negeri

No. NEGARA TAHUN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

2. Pengalaman Mengajar :
SEKOLAH/PT/INSTITUSI/ PERIODE
No. MATA KULIAH / BIDANG STUDY JENJANG
JURUSAN/PRODI MULAI SAMPAI
1 2 3 4 5 6

3. Peserta Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium :

No. TAHUN JUDUL / NAMA KEGIATAN PENYELENGGARA

1 2 3 4

4. Kegiatan Profesional/Pengabdian Kepada Masyarakat :

No. TAHUN JUDUL / NAMA KEGIATAN LOKASI

1 2 3 4

5. Pengalaman Membimbing Mahasiswa :

NAMA PERGURUAN TINGGI ASAL
No. TAHUN BIMBINGAN / PEMBINAAN
MAHASISWA
1 2 3 4

VI. PENELITIAN/KARYA ILMIAH

1. Pengalaman Penelitian :

No. TAHUN JUDUL PENELITIAN JABATAN SUMBER DANA

1 2 3 4 5

2. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (a) Buku/Bab/Jurnal :

No. TAHUN JENJANG PERIODE

1 2 3 4
 3. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (b) Makalah/Poster :

No. TAHUN JENJANG PERIODE

1 2 3 4

4. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi :

No. TAHUN JENJANG PERIODE

1 2 3 4

VII. KETERANGAN KELUARGA

1.    Isteri / Suami

TEMPAT
No. NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS
No. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7
 3. Bapak dan ibu kandung

No. NAMA TGL.LAHIR /UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4.    Bapak dan Ibu mertua

No. NAMA TGL.LAHIR /UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara kandung

JENIS TGL. LAHIR /

No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Setelah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
.........................., .......................... 2012
Yang membuat

....................................................................
Catatan :
Apabila Tabel tidak mencukupi untuk menuliskan seluruh riwayat masing-masing dapat menambahkan lembar tambahan
 Pas Foto Terbaru
Ukuran 4 x 6

….......................
….......................

……………….
……………….

….......................
….......................

….......................

….......................
….......................
….......................
….......................

………………........
………………........
………………........
………………........
….......................
….......................
….......................
….......................
….......................
….......................

NAMA KEPALA
KOLAH/DIREKTUR
/DEKAN/KETUA
8

KETERANGAN
 KETERANGAN

PAK

SAN
TGL.
7
A / INSTANSI YANG
MBERI
4

ANG MEMBIAYAI

PERIODE
SAMPAI
6

LENGGARA
 4

OKASI

UAN TINGGI ASAL

ASISWA
4

SUMBER DANA

PERIODE

4
PERIODE

PERIODE

KETERANGAN

KETERANGAN

7
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

6
 NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

yata terdapat
ndakan yang