Human Resources Departement

DATA PRIBADI

(PRIBADI DAN RAHASIA)

Pas Foto 3x4
Berwarna, terbaru
POSISI YANG DILAMAR – KOTA : …………………………………………………………………….
dan memakai
pakaian formal.

IDENTITAS DIRI

1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………………………………….

2. TEMPAT, TGL LAHIR / USIA : ………………………….. , ……………………………………… / ………………... tahun

3. JENIS KELAMIN : L/P *

4. TINGGI BADAN / BERAT BADAN : ……………cm /………….. kg GOLONGAN DARAH : ……………………………………..

5. STATUS : KAWIN / BELUM KAWIN / CERAI HIDUP/ CERAI MATI*

6. AGAMA : ……………………………………………………………………………………………………….

7. KEWARGANEGARAAN : ……………………………………………………………………………………………………….

8. NO.KTP : ……………………………………………………………………………………………………….

9. NO.SIM (JIKA ADA)

a. NO. SIM A : ……………………………………………………………………………………………………….

b. NO. SIM B : ……………………………………………………………………………………………………….

c. NO. SIM C : ……………………………………………………………………………………………………….

10. ALAMAT LENGKAP (DOMISILI : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………..……….. Kode Pos : …………………………………….

11. ALAMAT LENGKAP (ASAL) : …………………………………………………………………………………...………………..…

….………………………………. Kode Pos : …………………….......................

12. NO. HANDPHONE : ………………………………………… WHATSAPP : …………………………………….

13. MEDIA SOSIAL : INSTAGRAM : …………………………… FACEBOOK : ……………………………

TWITTER : …………………………… LINKEDIN : ……………………………

14. E-MAIL AKTIF : ……………………………………………………………………………………………………….

15. STATUS TEMPAT TINGGAL : SEWA/KONTRAK/IKUT ORANG TUA/IKUT WALI/MILIK SENDIRI*

16. HOBI : ……………………………………………………………………………………………………….

17. CITA – CITA : ……………………………………………………………………………………………………….

Page1 | 8

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Rev : 04

Catatan : *silakan lingkari pilihan anda
 Human Resources Departement

1. NAMA & ALAMAT ORANG TUA

TANGGAL USIA PENDIDIKAN

NAMA PEKERJAAN NO TLP
LAHIR (Tahun) TERAKHIR
AYAH :

IBU :

ALAMAT ORANG TUA :

2. NAMA-NAMA SAUDARA KANDUNG

HUBUNGAN
PENDIDIKAN
NAMA L/P DALAM PEKERJAAN ALAMAT NO TLP
TERAKHIR
KELUARGA

3. NAMA & PEKERJAAN SUAMI / ISTRI PELAMAR

USIA
NAMA SUAMI / ISTRI * TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
(TAHUN)

ALAMAT :

TELEPON :

4. NAMA-NAMA ANAK PELAMAR

NAMA USIA PEKERJAAN ALAMAT NO TLP

Page2 | 8

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Catatan : *silakan lingkari pilihan anda Rev : 04

 Human Resources Departement

RIWAYAT PENDIDIKAN & ORGANISASI

1. PENDIDIKAN FORMAL
PERIODE (BULAN - TAHUN)
TINGKAT NILAI
NAMA SEKOLAH JURUSAN KOTA
AKHIR Misal : 06/2014 – 06/2017
DARI SAMPAI
UNIVERSITAS
(S2/S3)

UNIVERSITAS (S1)

AKADEMI (D3 / D4)

SMA

*Nilai akhir yang wajib diisi adalah Akademi dan Universitas

2. KURSUS / SEMINAR (YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN)

TAHUN - DURASI
TEMA / JENIS PENYELENGGARA Deskripsi Kegiatan
(misal : 2020 - 1 minggu)
1

2.

3.

Page 3 | 8

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Catatan : *silakan lingkari pilihan anda Rev : 04

 Human Resources Departement

3. ORGANISASI (JIKA ADA)

DURASI
NAMA ORGANISASI JABATAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB
(contoh : 3 tahun)
1.

2.

RIWAYAT PEKERJAAN/ MAGANG (JABARKAN 3 PENGALAMAN KERJA TERAKHIR ANDA)

Tahun Masuk – Tahun Keluar : Nama perusahaan & kota :

Posisi terakhir : Gaji terakhir : Deskripsi Pekerjaan :

Lama kerja (tahun-bulan Fasilitas yang didapatkan:

misal 3 tahun 6 bulan) :

Alasan Keluar :

Page 4 | 8

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Catatan : *silakan lingkari pilihan anda Rev : 04

 Human Resources Departement

Tahun Masuk – Tahun Keluar : Nama perusahaan & kota :

Posisi terakhir : Gaji terakhir : Deskripsi Pekerjaan :

Lama kerja (tahun-bulan Fasilitas yang didapatkan:

misal 3 tahun 6 bulan) :

Alasan Keluar :

Tahun Masuk – Tahun Keluar : Nama perusahaan & kota :

Posisi terakhir : Gaji terakhir : Deskripsi Pekerjaan :

Lama kerja (tahun-bulan Fasilitas yang didapatkan:

misal 3 tahun 6 bulan) :

Alasan Keluar :

Page 5 | 8

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Catatan : *silakan lingkari pilihan anda Rev : 04

 Human Resources Departement

Gambarkan Struktur Organisasi pada Perusahaan terakhir yang anda tempati dan perlihatkan posisi Anda pada
Struktur Organisasi tersebut.

REFERENSI (harap sebutkan 3 referensi dari perusahaan tempat anda bekerja sebelumnya yang dapat
memberikan informasi tentang diri anda)

Nama Perusahaan Jabatan No Telepon

Page 6 | 8

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Catatan : *silakan lingkari pilihan anda Rev : 04

 Human Resources Departement

KONDISI KERJA YANG DIHARAPKAN Page 7 | 8

Jelaskan kekurangan dan kelebihan diri anda : Jelaskan gambaran pekerjaan yang anda sukai & tidak
disukai :

Jelaskan mengapa anda cocok untuk mengisi posisi yang dilamar :

Adakah keahlian, kompetensi, atau hal lain yang dapat menunjukkan nilai tambah anda bagi perusahaan kami? Jelaskan!

Ekspektasi Gaji :

Apakah anda bersedia bekerja dengan Apakah anda sudah Ya, sudah 1x
sistem kontrak ? divaksinasi Covid-19? * Ya, sudah 2x
YA / TIDAK * Belum, namun bersedia divaksin
Tidak bersedia divaksin
Apakah anda bersedia menjalani masa Apakah anda bersedia ditempatkan di Provinsi Banten/Jawa
percobaan 3 Bulan ? YA / TIDAK * Barat/Jawa Tengah/Jawa Timur?
YA / TIDAK *
Jam kerja perusahaan kami :
Senin – Jumat pukul 08.00 – 17.00 Jika anda menjawab TIDAK, sebutkan anda bersedia
Sabtu pukul 08.00 -15.00 YA / TIDAK * ditempatkan di mana & sebutkan alasannya :
Apakah anda bersedia bekerja dengan
jam kerja tersebut?

Apakah anda memiliki kebiasaan

merokok? YA / TIDAK *
Apakah anda memiliki kebiasaan
minum minuman beralkohol? YA / TIDAK *

Apakah anda pernah / sedang

mengonsumsi obat-obatan terlarang? YA / TIDAK *

Apakah anda memiliki kebiasaan

keluar malam? YA / TIDAK *
Kapan anda bersedia bergabung
dengan perusahaan kami?
(isi tanggal)

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Catatan : *silakan lingkari pilihan anda Rev : 04

 Human Resources Departement

Komitmen Karyawan

Apakah saat ini anda sedang aktif melamar ke perusahaan lains? YA/TIDAK*

Apakah anda sedang dalam proses lamaran atau tertarik mengikuti CPNS? YA/TIDAK*

Sebagai salah satu bentuk komitmen karyawan, perusahaan kami menetapkan peraturan agar karyawan dapat
menitipkan ijazah pendidikan terakhirnya kepada perusahaan selama bekerja. Ijazah ini akan dikembalikan
setelah karyawan resign. Apakah anda bersedia? YA/TIDAK*

Jika anda tidak bersedia menitipkan ijazah, sebutkan alasan anda:

1. APAKAH ANDA MEMILIKI KELUARGA YANG BEKERJA DI PERUSAHAAN KAMI? (YA/TIDAK)*

2. JIKA YA SEBUTKAN!

KOTA / CABANG
NO NAMA JABATAN / POSISI NO TELEPON
PENEMPATAN

DEMIKIAN DATA PRIBADI PELAMAR INI SAYA ISI SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA. JIKA DI KEMUDIAN HARI
TERNYATA SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU, MAKA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN
PERATURAN YANG BERLAKU.
,

PELAMAR

Page 8 | 8

No Dok: 011/FORM/HRDGA/II/20 Catatan : *silakan lingkari pilihan anda Rev : 04