DATA PRIBADI PELAMAR RAHASIA

(Harus Diisi dengan HURUF CETAK)

Photo 3 x 4
A. PEKERJAAN / JABATAN YANG DILAMAR :
.................................................................................

B. IDENTITAS DIRI

1. NAMA LENGKAP :………………………………………………………………………………………………..

2. NAMA PANGGILAN :………………………………………………………………………………………………..

3. TEMPAT/TGL LAHIR :………………………………………………………………………………………………..

4. ALAMAT SESUAI KTP :………………………………………………………………………………………………..

5. NOMOR KTP :………………………………………………………………………………………………..

6. NOMOR NPWP :………………………………………………………………………………………………..

7. NOMOR BPJS KETENAGAKERJAAN :………………………………………………………………………………………………..

8. NOMOR BPJS KESEHATAN :………………………………………………………………………………………………..

9. NOMOR SIM A / B / C :………………………………………………………………………………………………..

10. STATUS KENDARAAN : Milik Sendiri / Milik Orang tua / Milik Kantor / .........................

11. ALAMAT TINGGAL SEKARANG :………………………………………………………………………………………………..

:………………………………………………………………………………………………..

12. ALAMAT SESUAI KTP :………………………………………………………………………………………………..

:………………………………………………………………………………………………..

13. STATUS RUMAH : Milik Sendiri/Milik Orangtua/Kontrakan/Kos/…….........…….......

14. JENIS KELAMIN : Laki-laki/Perempuan

15. STATUS : Lajang/Menikah/Janda/Duda

16. AGAMA :………………………………………………………………………..………………………

17. NOMOR TELP/HANDPHONE :………………………………………………………………………………………………..

NOMOR WA :………………………………………………………………………………………………..

18. PENDIDIKAN TERAKHIR :………………………………………. JURUSAN:……………………….................

19. NOMOR REKENING MANDIRI / BANK LAIN :………………………………………………………………………………………………..

NAMA DI REKENING MANDIRI / BANK LAIN :………………………………………………………………………………………………..

20. TINGGI / BERAT BADAN :………………………………………… cm / ……………………………………….. Kg

21. PENYAKIT YANG DIDERITA :………………………………………. GOLONGAN DARAH : A/B/AB/O

~1~
 22. ORANG TERDEKAT YANG BISA DIHUBUNGI

a. NAMA/HUBUNGAN : ………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..
NOMOR TELP/HP : ………………………………………………………………………………………………..

Tanggal, Bulan &

Nama Lengkap Hubungan Keluarga L/P Tempat Lahir
Tahun Lahir

b. NAMA/HUBUNGAN : ………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..
NOMOR TELP/HP : ………………………………………………………………………………………………..

C. DATA KELUARGA

SUSUNAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA)

HUBUNGAN NOMOR TELP /
NAMA L/P TGL LAHIR USIA PEKERJAAN ALAMAT
KELUARGA HANDPHONE
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Suami / Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

D. PENDIDIKAN FORMAL

Tempat / Tahun Ket

Tingkat Pendidikan Fakultas / Jurusan Nama Sekolah
Kota Dari Sampai Lulus Tidak
SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi

~2~
E. PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS / TRAINING)

Tempat / Tahun Ket

Bidang / Jenis Penyelenggara Dibiayai Oleh
Kota Dari Sampai Lulus Tidak

F. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING / DAERAH (DIISI DENGAN BAIK, CUKUP, ATAU KURANG)

Bahasa Membaca Menulis Mendengar Berbicara

G. KEGIATAN ORGANISASI / SOSIAL KEMASYARAKATAN YANG DIIKUTI

Tahun
Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tempat / Kota
Dari Sampai

MINAT BACA : KURANG / SEDANG / TINGGI

SURAT KABAR / MAJALAH YANG DIBACA :………………………………………………………………………..………………………

POKOK – POKOK BAHASAN YANG DIBACA :………………………………………………………………………………………………..

HOBI / KEGIATAN DI WAKTU LUANG :………………………………………………………………………………………………..

H. PENGALAMAN KERJA (DIISIKAN DARI PEKERJAAN YANG TERAKHIR)

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha

Jumlah karyawan Orang

Jumlah Bawahan Orang

Deskripsi Tugas

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Jabatan Awal Jabatan Akhir

Alasan Berhenti

~3~
Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha

Jumlah karyawan Orang

Jumlah Bawahan Orang

Deskripsi Tugas

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Jabatan Awal Jabatan Akhir

Alasan Berhenti

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha

Jumlah karyawan Orang

Jumlah Bawahan Orang

Deskripsi Tugas

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Jabatan Awal Jabatan Akhir

Alasan Berhenti

I. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI DI PERUSAHAAN TERAKHIR

J. Referensi (Kepada Siapa kami bisa menanyakan lebih lanjut mengenai diri Anda)
Nama Pekerjaan Alamat & Telepon Keterangan

K. Orang yang dapat kami hubungi dalam keadaan mendesak / darurat

Nama Alamat No. Telepon Hubungan

L. UMUM

~4~
1. Apakah anda pernah melamar di Perusahaan / Group ini sebelumnya ? Kapan ? Untuk posisi apa ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

2. Dari mana anda mengetahui perusahaan membuka lowongan kerja ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

3. Apakah anda masih terikat kontrak kerja dengan tempat anda bekerja saat ini ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

4. Apakah anda berkeberatan apabila kami meminta referensi pada tempat dimana anda pernah

bekerja sebelumnya ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

5. Apakah anda memiliki teman / famili / relasi yang bekerja di perusahaan ini ? Sebutkan nama dan

jabatannya !

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

6. Apakah Anda pernah sakit keras, menjalani operasi, mengalami kecelakaan berat, atau pernah

menderita penyakit kronis ? Kapan ? Penyakit apa ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

7. Apakah Anda pernah menjalani Psikotest ? Kapan ? Di mana ?

~5~
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

8. Apakah Anda pernah berhubungan dengan polisi karena tindak kejahatan dan atau pelanggaran ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………......................................................................................................................................

9. Jenis pekerjaan apakah yang sesuai dengan cita-cita Anda ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Sebutkan 2 (dua) jabatan yang paling anda sukai !

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Lokasi kerja seperti apa yang anda minati? (dalam kota / luar kota)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Jenis Pekerjaan yang anda tidak sukai ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Bersediakah anda jika ditempatkan diseluruh lokasi perusahaan (luar kota) dalam waktu tertentu ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Mengapa anda memutuskan untuk melamar pekerjaan di perusahaan ini ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Apa yang membuat anda tertarik dengan perusahaan ini ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Tanggung jawab apa yang anda anggap penting dalam pekerjaan ?

~6~
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

17. Apa yang dapat memotivasi anda dalam kehidupan pribadi anda ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

18. Apa yang dapat memotivasi anda dalam menyelesaikan tugas yang sulit ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

19. Menurut anda apa kekurangan yang ada dalam diri anda ? (Sebutkan minimal 3)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

20. Menurut anda apa kelebihan anda ? (sebutkan minimal 3)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

21. Apa arti bekerja bagi anda ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

22. Apakah anda dapat bekerja di bawah tekanan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

23. Pernahkah anda bekerja di bawah tekanan ? Ceritakan bagaimana anda menyikapainya !

~7~
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

24. Dalam lingkungan kerja seperti apa yang membuat anada merasa nyaman ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

25. Seandainya anda diberikan teguran oleh pimpinan dikarenakan hal yang bukan dilakukan oleh

anda. Bagaimana anda menyikapinya ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

26. Bagaimana anda menyikapi kritik yang diberikan kepada anda ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

27. Seandainya anda mendapatkan pekerjaan yang tidak sesuai dengan harapan anda, apa yang akan

anda lakukan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

28. Apa yang anda anggap sebagai hal yang berat untuk dilakukan dalam pekerjaan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

29. Seandainya anda dihadapkan dengan dua tugas yang harus diselesaikan pada saat yang

bersamaan, apa yang akan anda lakukan ?

~8~
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

30. Bila anda diterima, fasilitas apa saja yang anda inginkan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

31. Bila anda diterima, kapan anda dapat mulai bekerja ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………

Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh pernyataan dalam formulir ini adalah benar adanya. Apabila

setelah saya dipekerjakan, ternyata kemudian pernyataan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia

untuk diputuskan hubungan kerjanya dengan perusahaan.

Dibuat di : Tanda Tangan

Tanggal :
Nama :

~9~