DATA PRIBADI PELAMAR PAS FOTO

3X4
(PRIBADI DAN RAHASIA)

JABATAN YANG DILAMAR : …………………………………………………………

IDENTITAS DIRI
1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : …………………………………………………………
*
3. JENIS KELAMIN :L/P
4. STATUS : KAWIN / CERAI / BELUM KAWIN *
5. AGAMA : …………………………………………………………
6. KEWARGANEGARAAN : …………………………………………………………
7. NO. KTP : …………………… Berakhir Tgl. …………………
8. NO SIM (A/B/C)* : …………………… Berakhir Tgl. …………………
9. ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………
………………………………………………………...
Kode Pos : …………..
10. NO. TELEPON : ………………………… HP : ………………………
11. E-MAIL : ……………………………………………………….
NO TELPON LAIN/EMERGENCY :…………………………Nama : ……..……………..
CONTACT HUBUNGAN : ………………………………………
12. STATUS TEMPAT TINGGAL : SEWA / KONTRAK / IKUT ORANG TUA / IKUT WALI
MILIK SENDIRI*
13. GAJI YANG DIHARAPKAN : ………………………………………………………
14. KAPAN ANDA BERSEDIA BERGABUNG DI PDC: ……………………………………………..
15. No. NPWP : ..................................................................................
16. No. BPJSTK (jika ada) : ..................................................................................
17. No. BPJS Kesehatan (jika ada) : ..................................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN FORMAL
TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN
DARI SAMPAI
SD
SMP
SMA
AKADEMI
UNIVERSITAS (S1)
S2 / S3 *

PAGE 1†OF 4†
*
CORET YANG TIDAK PERLU
 2. KURSUS / SEMINAR / SERTIFIKAT (YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN)
TEMA PENYELENGGARA TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.

3. PENGUASAAN BAHASA
MACAM BAHASA MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS
1. INDONESIA
2. INGGRIS
3.
4.
BS = BAIK SEKALI B = BAIK C = CUKUP K = KURANG

4. RIWAYAT PEKERJAAN (10 TAHUN TERAKHIR)

TAHUN NAMA LOKASI GAJI
JABATAN
DARI SAMPAI PERUSAHAAN KERJA TERAKHIR

LATAR BELAKANG KELUARGA

1. NAMA & ALAMAT ORANG TUA

NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
AYAH :
IBU :
ALAMAT ORANG TUA :

TELEPON :

2. NAMA-NAMA SAUDARA TERMASUK ANDA

NO NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1
2
3

PAGE 2†OF 4†
*
CORET YANG TIDAK PERLU
 4
5

3. NAMA & PEKERJAAN SUAMI / ISTRI * PELAMAR

NAMA SUAMI / ISTRI * UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

ALAMAT :

TELEPON :

4. NAMA-NAMA ANAK PELAMAR

NO NAMA TGL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
1
2
3
4
5

KESEHATAN

1. PENYAKIT BERAT YANG PERNAH DIDERITA

JENIS PENYAKIT TAHUN LAMANYA KETERANGAN
1.
2.
3.

2. KECELAKAAN BERAT YANG PERNAH DIALAMI

PERNAH MENGALAMI KECELAKAAN BERAT PADA TAHUN :
AKIBAT DARI KECELAKAAN TERSEBUT :

ORGANISASI YANG PERNAH / SEKARANG DIIKUTI

NAMA ORGANISASI JABATAN PERIODE

1.
2.
3.
4.

PAGE 3†OF 4†
*
CORET YANG TIDAK PERLU
REFERENSI
SEBUTKAN NAMA TEMAN / KENALAN (YANG TIDAK ADA HUBUNGAN SAUDARA) YANG DAPAT
MEMBERIKAN KETERANGAN TENTANG DIRI SAUDARA (3 ORANG)
PEKERJAAN/
NAMA ALAMAT NO. TELPON
PERUSAHAAN
1.
2.
3.

KETERANGAN LAINNYA

PERNAHKAH PERMOHONAN ASURANSI ANDA DITOLAK? YA TIDAK

APAKAH ANDA PENGGUNA OBAT-OBATAN/ALCOHOL? YA TIDAK

APABILA YA, SAMPAI SEJAUH MANA ?

APAKAH ANDA PERNAH TERSANGKUT KASUS CRIMINAL. YA TIDAK

PERDATA, ADMINSTRATIVE?

APAKAH ANDA PERNAH DIVONIS DI PENGADILAN? YA TIDAK

JIKA YA, MOHON JELASKAN

APAKAH ANDA MEMILIKI HUTANG? YA TIDAK

BILA YA, KEPADA SIAPA, SEBERAPA BESAR, DAN MENGAPA?

APAKAH ANDA PERNAH DISKORS ATAU DIPECAT DARI PEKERJAAN? YA TIDAK

JIKA YA, MOHON JELASKAN

APAKAH ANDA PERNAH MEMILIKI SUMBER PENGHASILAN LAINNYA? YA TIDAK

JIKA YA, MOHON JELASKAN

APAKAH ANDA MEMILIKI SAUDARA/TEMAN/KENALAN DI KANTOR PDC? YA TIDAK

JIKA YA, MOHON SEBUTKAN

HOBI, JENIS OLAH RAGA, DAN HAL-HAL YANG DILAKUKAN DI WAKTU LUANG

DEMIKIAN DATA PRIBADI PELAMAR INI SAYA ISI SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA.
JIKA DI KEMUDIAN HARI TERNYATA SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU, MAKA SAYA
BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN YANG BERLAKU.
,
Info Rekening Pelamar PELAMAR
Bank:
A/C No:
Pemilik A/C:

PAGE 4†OF 4†
*
CORET YANG TIDAK PERLU