A. DATA PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : ………….
NAMA PANGGILAN :…………..
2. JENIS KELAMIN : ……………
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :……………
4. KELAS :…………….
5. BERAT / TINGGI BADAN :……………..
6. NO HP :…………….
7. GOLONGAN DARAH :…………….
8. BAKAT DAN HOBBY : …………….
9. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : …………….
10. TINGKATAN KEPRAMUKAAN : …………….
11. KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG
PERNAH DI IKUTI : ……………………….
……………………….
…………………………
12. ALAMAT : …………………………
…………………………
Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi Dewan Penegak di Gugus
Depan 07.083 – 07.084 Ambalan Lasinrang & Kartini Pangkalan SMKN 4
PINRANG, dan saya bersedia untuk mengikuti pendidikan dan latihan secara
berkala serta akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku di
Gerakan Pramuka SMKN 4 PINRANG dengan penuh tanggung jawab, serta
siap menerima sanksi jika terbukti melanggar peraturan yang berlaku.
Maccobbu, 2021