KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KOLAKA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 KOLAKA
Jl. Protokol No.58 Dawi-Dawi, Kecamatan Pomalaa
Telp (0405) 2310271, Email: mindawidawi@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MIN 1 KOLAKA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

I. DATA CALON SISWA

1. Nama Lengkap :…………………………………….

2. Nama Panggilan :…………………………………….
3. Jenis Kelamin :…………………………………….
4. Tempat/ Tgl. Lahir :…………………………………….
5. Anak Ke :…………………………………….
6. Penyakit/kelainan yang di derita : ada/tidak ada
7. Bahasa yang digunakan di Rumah :…………………………………….
8. Alamat rumah :…………………………………….
9. Telepon :…………………………………….
10. Tempat tinggal sekarang :…………………………………….
11. Jarak rumah ke sekolah :……… meter

II. DATA ORANG TUA/ WALI

12. Nama Orang Tua : Ayah………………….. Ibu .………………….

13.Pekerjaan :Ayah……………………Ibu…..……………….
14.Pendidikan terakhir :Ayah……………………Ibu…..……………….
15.Penghasilan per Bulan :Ayah……………………Ibu……………………
16.Agama :Ayah……………………Ibu……………………
17.Alamat :………..…………………………………………
18.Nama Wali :…………………………………………………..
19.Pekerjaan :…………………………………………………..
20.Agama :…………………………………………………..
21.Alamat :………………………………………………….
III. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1.Mengisi Formulir Pendaftaran 4. Fotocopy Kartu Keluarga

2.Umur Minimal 6 tahun 5. Fotocopy Akta Kelahiran .

3.Fhoto ukuran 3x4 = 5 lembar 6. Fotocopy Ijazah TK/ PAUD (bila ada)

IV.WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Tempat:
 Gedung B MIN I Kolaka Jalan Mawar No. 1 samping lapangan Manuggal
Pelambua.
Waktu :
Gelombang I:
 Pendaftaran dimulai Tanggal 19 April s.d. 4 Mei 2021
Gelombang II:
 Menunggu Informasi selanjutnya.
Penyeleksian Siswa baru : Tanggal 6 Mei 2021
Kuota Penerimaan : 84 Siswa

V.KELENGKAPAN PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

NO HARI PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

1. SENIN - SELASA PUTIH HIJAU

2. RABU - KAMIS BATIK
3. JUM’AT OLAHRAGA
4 SABTU PRAMUKA / OLAHRAGA

Formulir dan Kelengkapan Pendaftaran silahkan hubungi Panitia Penerimaan :

- Piana Rasid, S.Pd.I 081 341 975 310
- M. Albar, S.Pd.I 082 272 759 657

Pomalaa, ……,…………….2021

Yang menerima , Orang tua/ wali, Yang mendaftar,

…………………………. ………………………… ………………………….

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KOLAKA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 KOLAKA
Jl. Protokol No.58 Dawi-Dawi, Kecamatan Pomalaa
Telp (0405) 2310271, Email: mindawidawi@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MIN 1 KOLAKA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

I. DATA CALON SISWA

1. Nama Lengkap :…………………………………….
2. Nama Panggilan :…………………………………….
3. Jenis Kelamin :…………………………………….
4. Tempat/ Tgl. Lahir :…………………………………….
5. Anak Ke :…………………………………….
6. Jumlah Saudara Kandung :………Laki-laki……….Perempuan
7. Jumlah Saudara Tiri :………Laki-laki……….Perempuan
8. Jumlah Saudara Angkat :………Laki-laki……….Perempuan
9. Berat Badan :………Kg
10. Tinggi Badan :………Cm
11. Golongan Darah :………
13. Penyakit yang biasa di derita :…………………………………….
14. Bahasa yang digunakan di Rumah :…………………………………….
15. Alamat rumah :…………………………………….
16. Telepon :…………………………………….
17. Tempat tinggal sekarang :…………………………………….
18. Jarak rumah ke sekolah :……… meter
II. DATA ORANG TUA/ WALI
19. Nama Orang Tua : Ayah………………….. Ibu .………………….
20.Pekerjaan :Ayah……………………Ibu…..……………….
21.Pendidikan terakhir :Ayah……………………Ibu…..……………….
22.Penghasilan per Bulan :Ayah……………………Ibu……………………
23.Agama :Ayah……………………Ibu……………………
24.Alamat :………..…………………………………………
25.Nama Wali :…………………………………………………..
26.Pekerjaan :…………………………………………………..
 27.Agama :…………………………………………………..
28.Alamat :………………………………………………….

III. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1.Mengisi Formulir Pendaftaran 4. Fotocopy Kartu Keluarga
2.Umur Minimal 6 tahun 5. Fotocopy Akta Kelahiran .
3.Fhoto ukuran 3x4 = 5 lembar 6. Fotocopy Ijazah TK/ PAUD (bila ada)

IV.WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Tempat:
 Gedung B MIN I Kolaka Jalan Mawar No. 1 samping lapangan Manuggal
Pelambua.
Waktu :
Gelombang I:
 Pendaftaran dimulai Tanggal 19 April s.d. 4 Mei 2021
Gelombang II:
 Menunggu Informasi selanjutnya.
Penyeleksian Siswa baru : Tanggal 6 Mei 2021
Kuota Penerimaan : 84 Siswa

V.KELENGKAPAN PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

NO HARI PAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

1. SENIN - SELASA PUTIH HIJAU

2. RABU - KAMIS BATIK
3. JUM’AT OLAHRAGA
4 SABTU PRAMUKA / OLAHRAGA

Formulir dan Kelengkapan Pendaftaran silahkan hubungi Panitia Penerimaan :

- Piana Rasid, S.Pd.I 081 341 975 310
- M. Albar, S.Pd.I 082 272 759 657

Pomalaa, ……,…………….2021

Yang menerima , Orang tua/ wali, Yang mendaftar,

…………………………. ………………………… ………………………….