Formulir Pendf.

DEPARTEMEN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 PELAIHARI

JL. PANGERAN ANTASARI PELAIHARI
PENGUMUMAN
NO. MTs. 17.121/PP.005/081/2008
Dengan ini diumumkan Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Pelaihari untuk Tahun Pelajaran
2008/2009 menerima pendaftaran Calon Siswa Baru dengan ketentuan sebagai berikut :
I. SYARAT PENDAFTARAN
1. Beragama Islam
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Menyerahkan fotocopi Ijazah dan SKHU yang dilegalisir atau Surat Keterangan
bahwa siswa(i) benar-benar lulus SDN/MIN asli dari Kepala Sekolah yang
bersangkutan sebanyak 2 lembar
4. Menyerahkan Pas foto terbaru ukuran
a. 2 x 3 = 3 lembar
b. 3 x 4 = 3 lembar
c. 4 x 6 = 2 lembar
5. Memasukkan persyaratan pada Map yang disiapkan sendiri oleh pendaftar
a. Kuning Untuk Putri
b. Merah untuk Putra
II. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN FORMULIR

1. Pendaftaran / pengambilan formulir mulai tanggal 1 sampai dengan 5 Juli 2008
2. Waktu pendaftaran setiap hari kerja jam 08.00 sampai dengan 12.00 Wita.
III. TEMPAT PENDAFTARAN

Sekretariat Panitia Pendaftaran Siswa Baru MTsN 2 Pelaihari Jalan Pangeran
Antasari Pelaihari.
IV. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA DITANYAKAN KEPADA PANITIA DI
TEMPAT PENDAFTARAN.
KEMENTERIAN AGAMA KAB.TANAH LAUT
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 TANAH LAUT
Jl. Matah II Kel.Karang Taruna Kec.Pelaihari 70811
Telp.(0512) 2423053
FORMULIR SISWA BARU MTsN 4 TANAH LAUT

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
I. CALON SISWA
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
3. Tempat, tgl lahir : ……………………………………………………………….
4. NISN : ……………………………………………………………….
5. NIK Siswa : ……………………………………………………………….
4. Anak ke : ……………………………………………………………….
5. Jumlah saudara : ……………………………………………………………….
a. Tiri ……………………….. Orang
b. Angkat …………………… Orang
6. Alamat sekarang :Jl…..………………………………………………………….
Desa………………………………………...Rt. …..Rw……
7. Sekolah Asal( SD,MI) : ……………………………………………………………….
II. ORANG TUA
1. Nama Ayah : ……………………………………………………………….
2. Nama Ibu : ……………………………………………………………….
3. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………….
4. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………….
5. NIK Ayah : ……………………………………………………………….
6. NIK Ibu : ………………………………………………………………
7. Penghasilan Orang Tua : ……………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………….
5. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….
6. Pendidikan : ……………………………………………………………….
7. Nama Wali : ……………………………………………………………….
8. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………….
10. Agama Wali : ……………………………………………………………….
11. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….
III. LAIN-LAIN
1. Bagi siswa pindahan : Dari Madrasah ………………...…………………………….
2. Surat Pindah : No. ………………………….Tanggal ……………………...
3. Diterima dikelas : ……………………………………………………………….
Mengetahui : Pelaihari, 2022
Orangtua/wali Siswa baru
(…………………………….) (…………………………….)
SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………………….
3. Nama Orang tua : Ayah : ……………………………………………………….
Ibu : ……………………………………………………….
4. Nama Wali : ……………………………………………………………….
5. Alamat orangtua/wali : ……………………………………………………………….
Bahwa selama saya menjadi siswa atau pelajar pada MTsN 4 Tanah Laut dengan ini membuat
pernyataan/perjanjian secara sadar dan penuh tanggung jawab sebagai berikut :
1. Bahwa saya berjanji bersedia memenuhi/mentaati segala peraturan dan tata tertib sekolah
yang berlaku dengan sebaik-baiknya.
2. Bahwa saya berjanji bersedia menjadi anggota PMR, dan Pramuka sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Bahwa saya bersedia mempelajari Alqur’an (tulis baca) dari kelas VII sampai dengan kelas
IX.
4. Bahwa saya berjanji memelihara dan menjaga norma agama sebagai seorang pelajar Islam,
baik di dalam maupun di luar sekolah.
5. Bahwa saya siap untuk belajar dengan tekun dan penuh semangat dan siap mengikuti apel
sekolah dan apel di luar sekolah.
6. Bahwa saya sanggup berpakaian rapi dengan seragam sekolah yang sudah ditetapkan hari
pemakaiannya, pakaian pramuka sesuai hari-hari yang telah ditentukan.
7. Bahwa saya bersedia menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.
8. Apabila saya melanggar/tidak mentaati ketentuan tersebut, saya sanggup menerima sangsi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (diskor).
b. Dikeluarkan dari sekolah atau diberhentikan
Demikian surat perjanjian/pernyataan ini saya buat dihadapan orang tua/wali saya, yang turut
pula menandatanganinya sebagai tanda persetujuan.
Pelaihari, 2022
Mengetahui :
Orang tua/wali, Saya yang berjanji,
(………………………………) (…………………………….)
I. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
1. Beragama Islam
3. Menyerahkan fotocopi Ijazah dan SKHU yang dilegalisir
atau Surat Keterangan bahwa siswa(i) benar-benar lulus
SDN/MIN asli dari Kepala Sekolah yang bersangkutan
sebanyak 2 lembar
d. 2 x 3 = 2 lembar
e. 3 x 4 = 3 lembar
f. 4 x 6 = 2 lembar
5. Memasukkan persyaratan pada Map yang disiapkan
sendiri oleh pendaftar
a. Kuning untuk putra
b. Merah untuk Putri
II. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN

FORMULIR
6. Pendaftaran / pengambilan formulir mulai tanggal 1
sampai dengan 5 Juli 2008
7. Waktu pendaftaran setiap hari kerja jam 08.00 sampai
dengan 12.00 Wita.
III.TEMPAT PENDAFTARAN
Sekretariat panitia pendaftaran siswa baru MTsN Pelaihari
2 Jalan Pangeran Antasari Pelaihari.
IV. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA

DITANYAKAN KEPADA PANITIA DI TEMPAT
PENDAFTARAN.
DEPARTEMEN AGAMA
PENGUMUMAN
NO. MTs. 17.01/21/PP.005/088/2009
Dengan ini diumumkan Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Pelaihari untuk Tahun
Pelajaran 2009/2010 menerima pendaftaran Calon Siswa Baru dengan ketentuan
sebagai berikut :
V. SYARAT PENDAFTARAN
1. Beragama Islam
3. Menyerahkan fotocopi Ijazah dan SKHU yang dilegalisir atau Surat
Keterangan bahwa siswa(i) benar-benar lulus SDN/MIN asli dari Kepala
Sekolah yang bersangkutan sebanyak 2 lembar
g. 2 x 3 = 3 lembar
h. 3 x 4 = 3 lembar
i. 4 x 6 = 2 lembar
5. Memasukkan persyaratan pada Map yang disiapkan oleh Panitia
a. Kuning Untuk Putri
b. Merah untuk Putra
VI. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN FORMULIR

1. Pendaftaran / pengambilan formulir mulai tanggal 1 sampai dengan 6 Juli
2009
VII. TEMPAT PENDAFTARAN

Antasari Pelaihari.
VIII. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA DITANYAKAN

KEPADA PANITIA DI TEMPAT PENDAFTARAN.
DEPARTEMEN AGAMA RI
Jl. Pangeran Antasari Telp. (0512) 21695 Pelaihari
Kab.Tanah Laut
FORMULIR SISWA BARU MTsN 2 PELAIHARI

I. CALON SISWA
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
3. Tempat, tgl lahir : ……………………………………………………………….
4. Anak ke : ……………………………………………………………….
5. Jumlah saudara : ……………………………………………………………….
6. Alamat sekarang : Jl…..
………………………………………………………….
Desa………………………………………...Rt. …..Rw……
7. Ijazah yang dimiliki : ……………………………………………………………….
(Nama Sekolah) ……………………………………………………………….
8. Tanggal & No.STTB : ……………………………………………………………….
II. ORANG TUA / WALI
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Pekerjaan : ………………………………………………………………
3. Penghasilan sebulan : ……………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………….
5. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….
6. Pendidikan : ……………………………………………………………….
7. Nama Wali : ……………………………………………………………….
8. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………….
10. Agama Wali : ……………………………………………………………….
11. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….
12. Pendidikan Wali : ……………………………………………………………….
III. LAIN-LAIN
3. No.Induk Sekolah Asal : ……………………………………………………………….
Mengetahui : Pelaihari, 2009
(…………………………….) (…………………………….)

1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………………….
Ibu : ……………………………………………………….
4. Nama Wali : ……………………………………………………………….
Bahwa selama saya menjadi siswa atau pelajar pada MTsN 2 Pelaihari dengan ini membuat
yang berlaku dengan sebaik-baiknya. (Terlampir / lampiran 1)
2. Bahwa saya berjanji bersedia menjadi anggota PMR, dan Pramuka sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
IX.
pemakaiannya, pakaian pramuka sesuai hari-hari yang telah ditentukan
(Terlampir / lampiran 2)
Pelaihari, 2009
Mengetahui :
(………………………………) (…………………………….)
Lampiran I
SANKSI
1. Bagi yang melakukan pelanggaran pada setiap poin, siswa bersangkutan akan
diberikan teguran, dan bila mencapai jumlah poin 15 akan diadakan
pemanggilan orang tua / wali murid
2. Bagi yang melakukan pelanggaran mencapai jumlah 30 poin, siswa

bersangkutan akan diskorsing selama 3 hari dan diberikan surat pemanggilan
kepada orang tua / wali murid, setelah 3 hari diperbolehkan hadir kembali
disekolah dengan diantar oleh orang tuanya / wali murid
3. Bagi yang melakukan pelanggaran mencapai jumlah 50 - 90 poin siswa
bersangkutan akan diskorsing selama 6 hari dan diberikan surat pemanggilan
kepada orang tua / wali murid setelah masa skorsing berakhir, hadir kembali
disekolah dengan diantar oleh orang tua / wali murid
4. Bila pelanggaran diulang kembali setelah diskorsing, maka orang tua / wali
siswa yang bersangkutan dipanggil kembali dan siswa yang bersangkutan
diserahkan kepada orang tuanya.
5. Bila jumlah poin pelanggaran mencapai 100 maka akan diberhentikan tidak
dengan hormat.
6. Demikian untuk dapat ditaati, terima kasih.
Kepala Madrasah,
Drs.H.Pahriadi
NIP. 196505011991011001
Lampiran. 2
SERAGAM SEKOLAH
1. Pakaian
A. Pakaian Putra
1. Panjang baju putih / batik / Pramuka 65 cm
2. Celana Panjang bagian bawah lebar / lebar kelilingnya 20 cm
B. Pakaian Putri
1. Panjang baju putih / batik / Pramuka harus sesuai dengan panjang ujung jari tengah
tangan masing-masing.
2. Potongan (bentuk) baju putih pakai resliting dibagian belakang dengan panjang
resliting 15 – 20 cm
3. Rok harus lipit sekeliling
2. Sepatu harus warna hitam, tanpa les warna apapun

3. Pakaian yang dipakai untuk hari :
a. Senin dan selasa : Atasan putih, bagian bawah biru
b. Rabu dan kamis : Atasan Batik, bagian bawah biru
c. Jum’at dan sabtu : Pramuka
Kepala Madrasah,
Drs.H.Pahriadi
NIP. 196505011991011001
I. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
1. Beragama Islam
3. Menyerahkan fotocopi Ijazah dan SKHU yang dilegalisir
atau Surat Keterangan bahwa siswa(i) benar-benar lulus
SDN/MIN asli dari Kepala Sekolah yang bersangkutan
sebanyak 2 lembar
j. 2 x 3 = 2 lembar
k. 3 x 4 = 3 lembar
l. 4 x 6 = 2 lembar
5. Memasukkan persyaratan pada Map yang disiapkan
sendiri oleh pendaftar
a. Kuning untuk putra
b. Merah untuk Putri
II. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN

FORMULIR
6. Pendaftaran / pengambilan formulir mulai tanggal 1
sampai dengan 5 Juli 2008
7. Waktu pendaftaran setiap hari kerja jam 08.00 sampai
dengan 12.00 Wita.
III.TEMPAT PENDAFTARAN
Sekretariat panitia pendaftaran siswa baru MTsN Pelaihari
2 Jalan Pangeran Antasari Pelaihari.
IV. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA

DITANYAKAN KEPADA PANITIA DI TEMPAT
PENDAFTARAN.
KEMENTERIAN AGAMA
PENGUMUMAN
NO. MTs. 17.01/21/PP.005/099/2010
Dengan ini diumumkan Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Pelaihari untuk Tahun

Pelajaran 2010/2011 menerima pendaftaran Calon Siswa Baru dengan ketentuan
sebagai berikut :
IX. SYARAT PENDAFTARAN

1. Beragama Islam
3. Menyerahkan fotocopi Ijazah dan SKHU yang dilegalisir atau Surat
Keterangan bahwa siswa(i) benar-benar lulus SDN/MIN asli dari Kepala
Sekolah yang bersangkutan sebanyak 2 lembar
a. 2 x 3 = 2 lembar
b. 3 x 4 = 2 lembar
c. 4 x 6 = 2 lembar
1. Memasukkan persyaratan pada Map yang disiapkan oleh Panitia
a. Merah untuk Putri
b. Kuning untuk Putra
X. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN FORMULIR

1. Pendaftaran / pengambilan formulir mulai tanggal 28 Juni sampai dengan
3 Juli 2010 (Langsung Test)
Meliputi Test :
a.Membaca Al Qur’an
b.Shalat
XI. TEMPAT PENDAFTARAN

Antasari Pelaihari.
XII. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA DITANYAKAN

KEPADA PANITIA DI TEMPAT PENDAFTARAN.
KEMENTERIAN AGAMA RI
Jl. Pangeran Antasari Telp. (0512) 21695 Pelaihari
Kab.Tanah Laut
FORMULIR SISWA BARU MTsN 2 PELAIHARI

I. CALON SISWA
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
3. Tempat, tgl lahir : ……………………………………………………………….
4. Anak ke : ……………………………………………………………….
5. Jumlah saudara : ……………………………………………………………….
6. Alamat sekarang : Jl…..
………………………………………………………….
Desa………………………………………...Rt. …..Rw……
7. Ijazah yang dimiliki : ……………………………………………………………….
(Nama Sekolah) ……………………………………………………………….
8. Tanggal & No.STTB : ……………………………………………………………….
II. ORANG TUA / WALI
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Pekerjaan : ………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………….
5. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….
6. Pendidikan : ……………………………………………………………….
7. Nama Wali : ……………………………………………………………….
8. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………….
10. Agama Wali : ……………………………………………………………….
11. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….
12. Pendidikan Wali : ……………………………………………………………….
III. LAIN-LAIN
3. No.Induk Sekolah Asal : ……………………………………………………………….
Mengetahui : Pelaihari, …………………………2011
(…………………………….) (…………………………….)

1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………………….
Ibu : ……………………………………………………….
4. Nama Wali : ……………………………………………………………….
Bahwa selama saya menjadi siswa atau pelajar pada MTsN 2 Pelaihari dengan ini membuat
yang berlaku dengan sebaik-baiknya.
2. Bahwa saya berjanji bersedia menjadi anggota :
a. PMR
b. Pramuka
c. Olah Raga
d. Seni.
IX.
pemakaiannya, pakaian pramuka dan sasirangan sesuai hari-hari yang telah ditentukan
Pelaihari, 2011
Mengetahui :
(………………………………) (…………………………….)

Formulir Pendf.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendf.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 PELAIHARI

II. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN FORMULIR

III. TEMPAT PENDAFTARAN

FORMULIR SISWA BARU MTsN 4 TANAH LAUT

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

II. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN

IV. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA

VI. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN FORMULIR

VII. TEMPAT PENDAFTARAN

VIII. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA DITANYAKAN

FORMULIR SISWA BARU MTsN 2 PELAIHARI

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Bagi yang melakukan pelanggaran mencapai jumlah 30 poin, siswa

2. Sepatu harus warna hitam, tanpa les warna apapun

II. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN

IV. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA

Dengan ini diumumkan Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Pelaihari untuk Tahun

IX. SYARAT PENDAFTARAN

X. WAKTU PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN FORMULIR

XI. TEMPAT PENDAFTARAN

XII. HAL- HAL LAIN YANG BELUM JELAS BISA DITANYAKAN

FORMULIR SISWA BARU MTsN 2 PELAIHARI

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Anda mungkin juga menyukai