Nomor : 421/247/SMA.

MA/2018
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Masa Orientasi Pramuka (MOP)
SMA Mathla’ul Anwar Menes Tahun Pelajaran 2018/2019

Kepada Yth.
Orang Tua / Wali Peserta Didik Baru
di-
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillahirabil’alamin, semoga kita selalu mendapat rahmat dan hidayah dari Allah
SWT dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Amin.
Selanjutnya, pelaksanaan kegiatan Masa Orientasi Pramuka (MOP) bagi peserta didik baru
tahun pelajaran 2018/2019 SMA Mathla’ul Anwar Menes, insya Allah akan dilaksanakan
pada:
Hari / Tanggal : Jum’at – Sabtu, 20 – 21 Juli 2018
Waktu : Pukul 13. 00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Pangkalan SMA Mathla’ul Anwar Menes
Demi kelancaran kegiatan tersebut mohon kepada Bapak/Ibu/Wali agar dapat mengizinkan
putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.
Hadanallahu wa iyyakum ila shirathimmustaqim.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PANITIA PELAKSANA
MASA ORIENTASI PRAMUKA (MOP) 2018
SMA MATHLA’UL ANWAR MENES

Menes, 18 Juli 2018

Wakasek Kesiswaan, Pembina,

DIDI SURYADI, S.Pd RIKI HIDAYATULLAH, S.Pd

Mengetahui;
Kepala Sekolah,

MUH. CHUSNUL MUBAROQ, SE

 FORMULIR PESERTA
PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH
BAGI SISWA BARU

A. PROFIL SISWA
1. Nama : …………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
3. Urutan Anak : Anak ke ……… dari ………. bersaudara
4. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………………………
6. Alamat rumah : …………………………………………………………………………
7. Asal Sekolah : …………………………………………………………………………
8. Riwayat Kesehatan : …………………………………………………………………………
No Penyakit Berat yang Pernah/Sedang di Derita Jenis Alergi yang di Derita
1

3
9. Sebutkan Potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dan lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
10. Sebutkan sifat / perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan:
Sifat / Perilaku yang Perlu
No Sifat / Perilaku yang Menonjol
Ditingkatkan
1
2
3

B. PROFIL ORANG TUA / WALI*

No Data Bapak/Wali* Ibu/Wali*
1 Nama
2 Tempat, tanggal lahir
3 Pekerjaan
4 Pendidikan terakhir
5 Alamat saat ini
6 No. Telp/HP

………………, …… Juli 2018

Orang Tua/Wali*

…………………………………………
Keterangan: *). Coret yang tidak perlu.