SEKOLAH MENENGAH ATAS

(SMA)

Nama Peserta Didik

MUHAMAD MUSLIM

NISN / NIS
0078304030

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

Nama Sekolah : SMAN 1 TEGALWARU

NPSN : 20217359

NIS/NSS/NDS : 301022005013

Alamat Sekolah : JL. Warungjeruk RT 21 RW 11

Kelurahan / Desa : Warungjeruk

Kecamatan : Kec. Tegalwaru

Kota/Kabupaten : Kab. Purwakarta

Provinsi : Prov. Jawa Barat

Website : http://www.sman1tegalwarupwk.sch.id/

E-mail : smannegeri1tegalwarupwk@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD MUSLIM

2. Nomor Induk/NISN : 0078304030
3. Tempat ,Tanggal Lahir : PURWAKARTA, 1 JANUARI 2007
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Peserta Didik : KP. CILINGGA RT 06 RW 02 DESA CILINGGA
KECAMATAN DARANGDAN 41163.

9. Nomor Telepon Rumah : 083899562588

10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN SATU ATAP CILINGGA
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X TKB CILINGGA
Pada tanggal : 19 AGUSTUS 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SURATMAN
b. Ibu : UUN
13. Alamat Orang Tua : KP. CILINGGA RT 06 RW 02 DESA CILINGGA
KECAMATAN DARANGDAN 41163.

Nomor Telepon Rumah : 083899562588

14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ALMARHUM
b. Ibu : BURUH HARIAN LEPAS
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Peserta Didik : -

Nomor Telepon Rumah : -

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Purwakarta, 19 Agustus 2022

Kepala SMAN 1 Tegalwaru,

Rojiun, S.Pd., M.Pd.

NIP. 197012151994031002
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : MUHAMAD MUSLIM

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
ditinggalkan
(Tertulis) Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : MUHAMAD MUSLIM

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal b. Di
Kelas Tahun ............................,...........
5. Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal b. Di
Kelas Tahun ............................,...........
5. Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal b. Di
Kelas Tahun ............................,...........
5. Pelajaran NIP.