FORMULIR PENDAFTARAN UPT.

SD NEGERI 13 BAGAN BARU

KECAMATAN NIBUNG HANGUS KABUPATEN BATU BARA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nomor Pendaftaran : ……………………..

A. DATA PRIBADI CALON MURID :
1. Nama Lengkap :……………………………
2. Jenis Kelamin :……………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir :……………………………
4. Agama :……………………………
5. Alamat Murid :……………………………

B. DATA ORANG TUA/ WALI :

1. Nama Ayah :…………………………….
2. Nama Ibu :…………………………….
3. Pekerjaan Ayah :…………………………….
4. Pekerjaan Ibu :…………………………….
5. Alamat Ayah/ Ibu :…………………………….
6. Nama Wali/(Jika Ada) :…………………………….
7. Alamat Wali :…………………………….
8. Tamatan Ayah :…………………………….
9. Tamatan Ibu :…………………………….
10. Anak Ke :…………………………….
11. Jumlah saudara kandung :…………………………….

C. TURUT DILAMPIRKAN : 1. AKTE KELAHIRAN

2. KARTU KELUARGA
3. PAS PHOTO 3X4 (4 LBR)

Demikian data diatas saya isi dengan sebenarnya

Untuk digunakan sebagai data Murid yang bersangkutan

……………………......
Mengetahui, Saya yang Menerangkan
Ka.UPT SDN 13 Bagan Baru ( Orang Tua/ Wali Murid)

RUBIATI,S.Pd …………………………….
NIP: 19640601 198604 2 004