Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN CABANG LATIHAN

PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA


TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK NEGERI 5 BERAU
Jl. Pendidikan kamp. Gunung sari kec. Segah

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA TAPAK SUCI

1. Nama : ……………………………………………………..

2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………..

3. Jenis Kelamin : *) laki-laki / Perempuan

4. Alamat lengkap :………………………………………………………

5. Sekolah / Kelas : ……………………………………………………..

6. No. Telp. : ……………………………………………………..

7. Agama : ……………………………………………………..

8. Motivasi Ikut Tapak Suci : ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Pendaftar

…………………

Anda mungkin juga menyukai