A. DATA PERSONAL :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………..
3. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
5. Alamat : …………………………………………………………………..
6. Telpon/HP : …………………………………………………………………..
7. Email : …………………………………………………………………..
8. Hobi : …………………………………………………………………..
9. Suku : …………………………………………………………………..
10. Sifat Diri yang Menonjol : …………………………………………………………………..
11. Visi Hidup : …………………………………………………………………..
12. Kendaraan yang Dimiliki : …………………………………………………………………..
13. Pekerjaan : …………………………………………………………………..
14. Nama Tempat Kerja : …………………………………………………………………..
15. Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………..
16. Pendapatan per Bulan : …………………………………………………………………..
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Tahun Nama Institusi Lulus [L] /
Pendidikan Lulus Pendidikan Jurusan Belum Lulus [BL]/
Tidak Lulus [TL]
2. PENDIDIKAN NON FORMAL
Bentuk Nama Institusi Lama Ahli [A] /
Kursus/ Penyelenggara Kursus/ Tahun Menengah [M] /
Pelatihan Pelatihan Dasar [D]
C. DATA KELUARGA
1. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………………….
2. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………….
3. Nama Anak : ……………………………………………………………….
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
6. Penghasilan per Bulan : ……………………………………………………………….
7. Nama Murobbi Istri/Suami : ……………………………………………………………….
8. Nama Ayah : ……………………………………………………………….
9. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………….
10. Nama Ibu : ……………………………………………………………….
11. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………….
12. Jumlah Saudara : ……………………………………………………………….
13. Jumlah Tanggungan : ……………………………………………………………….
D. ASPEK TARBIYAH
1. Jumlah Buku-buku Islam yang Dimiliki : …………………………………….
2. Tokoh Sahabat Nabi yang Dikagumi : ………………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………….….
3. Tokoh Pergerakan Islam yang dikagumi : …………..………………………
…………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………….….
4. Teman Halaqoh yang Paling Dekat Hubungannya : …………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
5. Waktu Khusus untuk Membaca : Ya/Tidak
6. Punya Waktu Khusus untuk Mentarbiyah Keluarga : Ya/Tidak
7. Berapa Kali Anda Ziarah ke Tetangga Setiap Bulannya : …….…Kali
8. Riwayat Tarbiyah :