BIODATA MAHASISWA

IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama : ………………………………………………..
2. NIM/ Semester : ………………………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………..
4. Bangsa / Agama : ………………………………………………..
5. Asal SLTA / NEM : ………………………………………………..
6. Lulus UMPTN/PMP/BIDIK MISI : ………………………………………………..
7. Tahun/ Nomor STTB : ………………………………………………..
8. Yang Membiayai Pendidikan : ………………………………………………...
9. Alamat Rumah/Tempat Tinggal : …………………………………………………
10. Sekarang (harap didisi lengkap) ………………………………………………….
RT, RW, Kode Pos RT………RW……..…Kode Pos ………………
No.Tlp Rumah dan HP No.Tlp………………..HP………………………
11. Status Tempat Tinggal : Tinggal bersama orang tua/rumah sewa/indekos/
Menumpang (coret yang tidak perlu)
12. Email : ………………………………………………..
13. Dosen Pembimbing Akademik : ………………………………………………..
14. Nilai Toefl : ………………………………………………..

IDENTITAS ORANG TUA

A. AYAH
1. Nama : ………………………..……Hidup/ Meninggal
2. Bangsa/Agama : …………………………………………………
3. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
4. Pekerjaan (harap di tulis lengkap : …………………………………………………
Tempat bekerja) …………………………………………………
5. Penghasilan per Bulan : …………………………………………………
6. Sekarang (harap didisi lengkap) : ………………………………………………….
RT, RW, Kode Pos RT………RW……..…Kode Pos ………………
No.Tlp Rumah dan HP No.Tlp………………..HP………………………

B. IBU
1. Nama : ………………………..……Hidup/ Meninggal
2. Bangsa/Agama : …………………………………………………
3. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
 4. Pekerjaan (harap di tulis lengkap : …………………………………………………
Tempat bekerja) …………………………………………………
5. Penghasilan per Bulan : …………………………………………………

6. Sekarang (harap didisi lengkap) : ………………………………………………….

RT, RW, Kode Pos RT………RW……..…Kode Pos ………………
No.Tlp Rumah dan HP No.Tlp………………..HP………………………

PENGALAMAN BERORGANISASI MAHASISWA

1. ………………………………Tahun…………Sebagai……………………………...
2. ………………………………Tahun…………Sebagai……………………………...
3. ………………………………Tahun…………Sebagai……………………………...
4. ………………………………Tahun…………Sebagai……………………………...
5. ………………………………Tahun…………Sebagai……………………………...

HOBBY (termasuk minat dan bakat)

1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………
5. …………………………………………………………

Anak ke : ……………………..
Dari : ……………………..bersaudara
Jumlah tanggungan orang tua : ……………………..orang
Pasfhoto
Indralaya, 20

NIM.
HARAP MELAMPIRKAN IJAZAH 1 LEMBAR