NIS :

Format : M1

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU

TAHUN AJARAN : ... / .
A.

IDENTITAS ANAK :
1.

Nama Lengkap

: ..........

2.

Nama Panggilan

: .......

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

4.

Tempat.Tanggal/Lahir

: .......

5.

Agama

: .......

6.

Kewarga Negaraan/Suku

: .......

7.

Bahasa Sehari-hari

: .......

8.

Berat Badan

: ..........

9.

Tinggi Badan

: ......

10. Golongan Darah

: .......

11. Penyakit Yang Pernah Diderita

: ......

12. Alamat Lengkap (Telepon/HP)

: ......
......

13. Bertempat Tinggal dengan

: ..........

14. Jenis Kelainan

: ............

a. Macam Kelainan

: .............

b. Type Kelainan

: ..........

c. IQ

: ............

15. Surat Keterangan dari

B.

a. Psikolog

: Ada / Tidak

b. Psikiater/Neurolog

: Ada / Tidak

c. Dokter THT

: Ada / Tidak

d. Dokter Mata

: Ada / Tidak

e. Pediatri

: Ada / Tidak

f. Dokter Umum

: Ada / Tidak

IDENTITAS ANAK :
1. Nama Ayah

: ........

a. Tempat, Tanggal Lahir

: , ..........

b. A g a m a

: ........

c. Kewarga Negaraan/Suku

: ........

d. Pendidikan Terakhir

: ........

e. Pekerjaan/Jabatan

: ........

f. Penghasilan Perbulan

: Rp. ........

g. Alamat Lengkap (Telepon/HP)

: ........
........

2.

Nama Ibu

: ........

a. Tempat, Tanggal Lahir

: , ..........

b. A g a m a

: ........

c. Kewarga Negaraan/Suku

: ........

d. Pendidikan Terakhir

: ........

e. Pekerjaan/Jabatan

: ........

f. Penghasilan Perbulan

: Rp. .........

g. Alamat Lengkap (Telepon/HP)

: ........
........

C.

IDENTITAS WALI :
1. Nama Wali

: ........

2..

Tempat, Tanggal Lahir

: , ..........

3.

Agama

: ........

4.

Kewarga Negaraan/Suku

: ........

5.

Pendidikan Terakhir

: ........

6.

Pekerjaan/Jabatan

: ........

7.

Hubungan Terhadap Anak

: ........

8.

Penghasilan Perbulan

: Rp. : ........

9.

Alamat Lengkap (Telepon/HP)

: ........
........

D.

IDENTITAS DALAM KELUARGA :

1.

Anak Ke

: ........

2.

Jumlah Saudara Kandung

: .. Orang

3.

2.1. Laki-laki

: .. Orang

2.2. Perempuan

: .. Orang

Saudara Kandung Yang Menderita Kelainan :

3.1. Banyaknya

: .. Orang

3.2. Jenisnya

: .. Orang

E. ASAL MULA ANAK :

1. Asal Anak
2.

Pindahan Dari

: Rumah Tangga / TK / SD / SLB / SDLB

:

a. Nama Sekolah Asal

b. Tanggal Pindah

: ..........
: ..........

c. Dari Kelas / Kelompok

3.

: ..........

Diterima di Sekolah ini :

a. Diterima Tanggal

: ..........

b. Di Kelas / Kelompok

: ..........

Diterima / Ditolak *)
Alasan : ......
...
Kepala SLB Mandara
Kab.Kota Kendari

Orang Tua / Wali Murid,

B U R H A N , S.Pd
Nip :

Persyaratan :
1. Foto Copy Akte Kelahiran

: 1 lembar

2. Pas Foto Uk 3 x 4 cm

: 5 lembar

3. Surat Keterangan dari Dokter & Psikolog

: 1 lembar