Format : 1

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN AJARAN 2020 / 2021

1. Nama Lengkap Calon :………………………………………………….………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………....
3. Alamat : ……………………………………………………….................
RT……….. RW……….. Kelurahan …………………………..
Kecamatan………………………. Kab…………………………
4. Agama : ………………………………………………………………….
5. Asal Sekolah : ………………………………………………………………….
6. NISN : ………………………………………………………………….
7. Nama Ayah : ………………………………………………………………….
8. Nama Ibu : ………………………………………………………………….
9. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………….................
RT……….. RW……….. Kelurahan …………………………..
Kecamatan………………………. Kab…………………………
10. No Tlp Orang Tua : ………………………………………………………………….
11. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………………….
12. Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………….
13. Nama Wali : ………………………………………………………………….
14. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………….
15. Alamat Wali : ………………………………………………………………….
RT……….. RW……….. Kelurahan …………………………..
Kecamatan………………………. Kab…………………………
16. No Tlp Wali : …………………………………………………………………..
17. Jalur Pendaftaran : 1. Zonasi
2. Afirmasi
3. Pindahan Tugas Orang Tua / Anak Guru
4. Prestasi

………………., ……………………….2020
Mengetahui, Calon Peserta Didik
Orang Tua / Wali

…………………………….. ……………………………………….