KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA No Pendaftaran

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAPIN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TAPIN
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Jln. Brigjend H. Hasan Basry Km. 1 No. 5A  (0517) 31057 RANTAU Kalsel
e-mail : man1rantau@kemenag.go.id .

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

JALUR PRESTASI
MAN 1 TAPIN TAHUN PELAJARAN 2024/2025

1. Nama Peserta Didik : …………………………………………………………………...

2. NIK Peserta Didik : …………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………...
4. Tempat / tgl lahir : …………………………………………………………………...
5. Umur : ..................Tahun
6. Asal Sekolah / Madrasah : …………………………………………………………………...
7. Alamat Asal Sekolah/Mad. : …………………………………………………………………...
8. NISN : …………………………………………………………………...
9. Status Tempat Tinggal : a. Rumah Orang Tua b. Panti Asuhan c. Lainnya ..................
10. Alamat Peserta Didik Jl/Ds : …………………………………………………………………...
Kec. : …………………………………………………………………...
Kab. : …………………………………………………………………...
11. Calon Peserta Didik Anak Ke : …………………………………………………………................
12. Jumlah Saudara : a. Kakak …………………. Orang
b. Adik ……………………. Orang
13. Prestasi/Penghargaan Yang Diperoleh pada saat di SLTP/MTs (lampirkan fotocopynya bagi
yang memiliki)

14. Nama Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………..

b. Ibu : …………………………………………………..
15. NIK Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………..
16. Pendidikan Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………..
17. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………..
18. Penghasilan Orang Tua a. Ayah : Rp. ……………………………………………....
(Setiap bulan) b. Ibu : Rp. ………………………………………………

19. Alamat Orang Tua Jl/Ds : ……………………………………………………….............

Kec. : ……………………………………………………….............
Kab. : ……………………………………………………….............
: ……………………………………………………….............
20. Nomor Telepon / HP
a. Calon Peserta Didik (Wajib diisi) : ………………………………………………………........
b. Orang Tua/Wali ( Wajib diisi) : ………………………………………………………........

Rantau, ………………..........
Orang Tua / Wali
Pas Foto

3x4
______________________