PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 002 SAMBUTAN
NIS : 100020 NSS : 101.16.60.08.002 NPSN : 30400936
Email : sdn002sambutan@gmail.com HP.085248728782
Jl. Sungai kapih Rt. 06 Rw. 02 Kec. Samarinda Ilir Kode Pos 75011

FORMULIR PENDAFTARAN
A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………(sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun …………….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke : ………………………..
8. Jumlah saudara : Laki-laki Perempuan
9. Asal Sekolah (RT, TK, SD) : ………………………………………………………………………………………………………………….
10. Tinggal Bersama : …………………………………
11. Jarak Tempat tinggal ke Sekolah : ……………….. km
12. Tinggi badan : ……………….. CM Berat Badan : ………… Kg
13. Golongan darah :A B AB O
14. Penyakit Berat Yang Pernah : ………………………………………………………………………………………………………………….
Di derita
15. Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………….
16. Sifat Dominan : ………………………………………………………………………………………………………………….
B. Data Orang Tua/Wali
1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun …………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :
RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ………………………………… Tahun ……………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :
RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Membawa Berkas :
1. Kartu Keluarga Asli & Foto copy KK 5 Lembar
2. Akta Kelahiran Asli & Foto copy Akta 5 Lembar
3. Foto copy Ijazah TK 2 Lembar Samarinda, ……………………………… 2019
4. Foto 3 x 4 Warna 2 Lembar Pendaftar,
5. Untuk Anak Perempuan MAP MERAH/PINK
6. Untuk Anak Laki-laki MAP BIRU
7. PENGEMBALIAN FORMULIR TGL.23-25 MEI 2019
8. PENGUMUMAN YG DITERIMA TGL 27 MEI 2019 ( …………………………………..)
9. DAFTAR ULANG 28-31 MEI 2019