PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 EMPANANG
NSS: 201130512019 NPSN: 30102895
Alamat: Jalan Raya Nanga Kantuk, Kec. Empanang, Kode Pos: 78768
Sur-El: smpnempanang@gmail.com Narahubung: 0813 4649 0492

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Nama lengkap : ……………………………………………………………..
NISN : ……………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………………………..
Sekolah Asal : ……………………………………………………………..
Jumlah Saudara : ……………………………………………………………..
Kandung
Anak ke : ……………………………………………………………..
Nama Orang tua
Ayah : ……………………………………………………………..
Ibu : ……………………………………………………………..
Alamat
Dusun : ……………………………………………………………..
Desa : ……………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………..
Pekerjaan Orang Tua
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………..
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………..
Pendidikan Orang Tua
Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………..
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………..
Penghasilan Orang Tua (Silang salah satu pilihan)
A. Rp 250.000 s.d. Rp 500.000
B. Rp 500.000 s.d. Rp 1.000.000
C. Rp 1.000.000 s.d. Rp 2.000.000
D. Rp 2.000.000 s.d. Rp 4.000.000

Nanga Kantuk, ….. Juli 2023

Orang tua/wali siswa

(………………………………………….)