LEMBAR BUKTI VISITASI SEKOLAH SASARAN

KEGIATAN PENGUMPUL DATA MUTU PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2016

Nama Pengawas : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………

Nama, TTD Kepala Sekolah dan

No Sekolah Sasaran Pengumpulan Data PMP Dikdasmen Stempel Sekolah *
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
1 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
2 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
3 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
4 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
5 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
6 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
7 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
8 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
9 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
a. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
10 b. NPSN : ………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………………………………………………. (…………………………………………….)
Pejabat Dinas Pendidikan Pengawas Sekolah
(…………………………………………….) (…………………………………………….)

* TTD dan Stempel Sekolah ** TTD dan Stempel yang Pejabat Dinas