Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN AL-IKHLAS

MTs. AL-IKHLASH SINDANGSARI KEC. CIKAUM


Izin Operasional Madrasah : No : 0220/IPM/2019
No. Statistik Madrasah : 121232130067
Jln Raya Sindangsari Cikaum 41266
Email: mtsalikhlashsindangsari@gmail.com
Web: http://alikhlash-subang.mysch.id

A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………(sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun …………….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke : ………………………..
8. Jumlah saudara : …….. Laki-laki …….. Perempuan
9. Asal SD : ………………………………………………………………………………………………………………….
10. Alamat SD : ……………………………………………….
11. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………….
12. Tinggi badan : ……………….. cm Berat Badan : ………… kg

B. Data Orang Tua/Wali


1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun …………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….

2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ………………………………… Tahun ……………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu

Cikaum,……… 20…..
Pendaftar,

Photo 3 x 4

( …………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai