‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬

Nama : ............................................................................

No.Pendaftaran : ...............................

Hari/ Tanggal : ...............................

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU

MI. HIDAYATUL QODIRI

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Kp. Reces Desa kalianget Banyuglugur Situbondo

Hp. 085204933760, 085259306671
Email:mihidayatulqodiri@gmail.com
 Sekretariat : Kp. Reces Desa kalianget Banyuglugur Situbondo
Hp. 085204933760, 085259306671
Email:mihidayatulqodiri@gmail.com

‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU MI. HIDAYATUL QODIRI
TP 2021-2022

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….
Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan*
Tempat&Tgllahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ……………………………………………………………….………….
Anak ke : …………dari …………saudara.
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Kelainan pada anak : ……………………………………………………….………………….
Sifat yang menonjol : ……………………………………………….………………………….
Bahasa ibu/sehari2 : ………………………………………………….……………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………….…………………….
Kegemaran/hobi : …………………………………………………….…………………….
Diterima di madrasah
Dikelas : …………………………………………………….…………………….
Pada Tanggal : …………………………………………………….…………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp. Rumah : ………………..…… HP. : ……….…….….…………….

II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :

Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….
Tempat&Tgllahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pendidikanterakhir : ……………………………………………………………….………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Penghasilan Per bulan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
NamaIbu/Wali* : ………………………………………………………………….……….
Tempat&Tgllahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pendidikanterakhir : ……………………………………………………………….………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Penghasilan Per bulan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
III. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
Bidang Akademik :
1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................

Bidang Seni :
1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................

Bidang Olah Raga :

1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................

Bidang Lain :
1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................

Keterangan lain calon peserta didik :

Berat badan : ………….. Kg.
Tinggi badan : ………….. Cm.
Ukuran baju : S/M/L/XL/XXL/Jumbo/2/3/4/5/6/7/8/9/10.
No PKH jika ada :
No KIS jika ada :
No NIK KTP Ayah :
No NIK KTP Ibu :

Banyuglugur, …………………......2021
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

Foto
Terbaru

3X4

( …………………………….. )
 ‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
MI. HIDAYATUL QODIRI
RECES BANYUGLUGUR SITUBONDO

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Nama : …………………………………………………….
Tempat&Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………

Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru MI. Hidayatul Qodiri yang bernama :

Nama : …………………………………………………….
Tempat&Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………

Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan secara
penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di MI. Hidayatul Qodiri ,dengan :
1. Memenuhi peraturan yang berlaku
2. Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi
3. Memenuhi panggilan apabila dipanggil kesekolah/Madrasah
4. Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya.
5. Kewajiban lain yang diatur kemudian

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan.

Banyuglugur, ………………..…………. 2021

Yang membuat Pernyataan :

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru

( …………………………….……………….. )