SURAT KETERANGAN PENGAHASILAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Jumlah tanggungan keluarga : ……………………………………………………………………
Penghasilan : ……………………………………………………………………

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan admistrasi Registrasi Data Induk :

Nama Siswa : ……………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Anak Ke : ……………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa : ……………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………………

Demikian surat keterangan penghasilan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cenggini, 12 Desember 2019

Mengetahui

Kepala Desa Pekayon, Orang Tua / Wali,

………………… ……………………..