Yang Terhormat,

_______________________________________
Anggota DPR RI Fraksi PAN Dapil Gresik-Lamongan
Di - Tempat

Perihal : Permohonan Bantuan Mendapatkan Beasiswa PIP

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segala puja dan puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang sudah memberikan rahmat
kepada kita semua.

Pertama kali saya mendoakan semoga Bapak PROF. DR. ZAINUDDIN MALIKI, M.SI dalam
keadaan sehat walafiat dan sukses menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari, Aamiin ya Rabbal
alamin.

Saya orang Tua/Wali siswa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Siswa : …………………………………………..………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..…………………………..
NISN : …………………………………………..……(mohon diisi yang benar 10 digit)
Nama Sekolah : …………………………………………..……NPSN:
…………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………..…Kelas :
…………………………..
Tempat, Tgl./Lahir : …………………………………………………..………………………………..
No. WA anak : ……………………………………………………………..……………………..
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………………..…………..
NIK : ……………………………………………………………………………..……..
No. WA ibu kandung : .……………………………………………………………..…………………….
Nama Ayah : ………………………………………………………………………………..…..
NIK : ……………………………………………………………………………………
No. WA ayah : ……………………………………………………………..…………………….
Nama Wali Siswa : ……………………………………………………………………………………
Alamat KTP : ……………………………………………………………………………………
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………………

Guna meringankan biaya dan demi kelancaran pendidikan anak saya pada jenjang
SD/SMP/SMA/SMK*), dengan segala kerendahan hati kami mohon bantuan pengajuan PIP kepada
Bapak .................................................................................... selaku Anggota Komisi X DPR RI dari
Fraksi PAN untuk mendapatkan Program Beasiwa PIP 2024 dari Kemendikbudristek.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan saya agar Bapak
................................................................. melalui tim/staf daerah Bpk./Sdr. ……………………...
……… bisa mengabulkannya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Gresik, ………………………………
Nama Tim / Staff Orang Tua/Wali Siswa

(ASMAUL CHUSNA IKE WAHYUNI, S.M) (................................................................)

 Nama Terang & TTD
Lampiran: [ ] FC KK [ ] FA KTP [ ] FC KIA/AKTE ANAK (centang yang tersedia).
*)
Pilih salah satu/coret yang tidak perlu. #Tim/staf akan memvalidasi data permohonan ke nomor WA bapak/ibu/wali.