SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(Kategori Non-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Telpon : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga
rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan, sebagaimana
telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan
2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………….) (…………………………….)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Listrik)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Telpon : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Tidak – Menggunakan Listrik PLN bagi
kehidupan Rumah Tinggal, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan
2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………….) (…………………………….)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Telepon)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Telpon : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Tidak - Menggunakan Telpon bagi
kehidupan Rumah Tinggal, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan
2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………….) (…………………………….)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Air)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Telpon : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………

menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami Tidak - Menggunakan Air berbayar
bagi kehidupan Rumah Tinggal, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan
2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………….) (…………………………….)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan )
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Telpon : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………

menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami belum memiliki NJOP (Nilai Jual Objek
Pajak), namun perkiraan harga Rumah Tinggal Kami sebesar Rp……………………../ bulan,
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan
2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………….) (…………………………….)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Surat Pembayaran Pajak )
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Telpon : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………

menyatakan bahwa saat ini, kami belum memiliki slip SPT (Surat Pembayaran Pajak) dari
Direktorat Jendral Pajak, namun perkiraan tingkat penghasilan kami sebesar
Rp……………………………………/ Tahun, (Penghasilan rata-rata 1 Bulan x 12)
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan
2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………….) (…………………………….)
Telp/Hp :