CATATAN :

1. Bagi Mahasiswa yang BELUM MEMILIKI berkas persyaratan sesuai

ketentuan yang wajib di upload, dapat menggunakan SURAT
PERNYATAAN bermatrai (Jpg/Pdf).
Contoh Surat Pernyataan (Douwload)
2. Bila kedua Orang Tua Bekerja, Wajib MENGISI dan MELAMPIRKAN
(upload) penghasilan kedua orang tua.
3. Lampiran Upload data maksimal 200kb, harus jelas dapat terbaca/ tidak
kabur

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(Kategori Non-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Telpon

: .

Alamat

: .
: .

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Jurusan

: .

Fakultas

: .

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp.. / bulan, sebagaimana telah kami unggah
di laman ukt. upr.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2015
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,..

SURAT PERNYATAAN
(Rekening Listrik)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Telpon

: .

Alamat

: .
: .

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Jurusan

: .

Fakultas

: .

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Listrik dengan Penggunaan
oprasional ( Genset / Kartu Token ) rata-rata sebesar Rp.. / bulan,
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2015
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,..

SURAT PERNYATAAN
(Rekening Telepon)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Telpon

: .

Alamat

: .
: .

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Jurusan

: .

Fakultas

: .

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Telpon dengan Penggunaan ratarata sebesar Rp.. / bulan, sebagaimana telah kami
unggah di laman ukt. upr.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2015
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,..

SURAT PERNYATAAN
(Rekening Air)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Telpon

: .

Alamat

: .
: .

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Jurusan

: .

Fakultas

: .

menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami Tidak Menggunakan Air berbayar bagi
kehidupan Rumah Tinggal, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2015
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,..

SURAT PERNYATAAN
(Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan )
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Telpon

: .

Alamat

: .
: .

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Jurusan

: .

Fakultas

: .

menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami belum memiliki NJOP (Nilai Jual Objek Pajak),
namun perkiraan harga Rumah Tinggal Kami sebesar Rp
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2015
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,..

SURAT PERNYATAAN
(Surat Pembayaran Pajak )
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Telpon

: .

Alamat

: .
: .

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Jurusan

: .

Fakultas

: .

menyatakan bahwa saat ini, kami belum memiliki slip SPT (Surat Pembayaran Pajak) dari
Direktorat Jendral Pajak, namun perkiraan tingkat penghasilan kami sebesar
Rp/ Tahun, (Penghasilan rata-rata 1 Bulan x 12) sebagaimana
telah kami unggah di laman ukt. upr.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2015
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,..