Perihal : Permohonan Bantuan Subsidi Pohuwato,25 Januari 2021

Beasiswa
KepadaYth,
Bupati Pohuwato
Cq. Kepala Dinas Pemuda Olahraga Dan
Pariwisata Kabupaten Pohuwato

Di

Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
DenganHormat,
Yang bertandatangandibawahini:
Nama : Rusmanto Sabali
NIM : 182032025
Fakultas/Jurusan : SYARIAH/HUKUM PIDANA ISLAM
Alamat : Desa Wonggarasi tengah, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, kiranya dapat memberikan bantuan
Subsidi Beasiswa
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan:
1. Permohonan
2. Foto copy Kartu Mahasiswa & Surat Keterangan Aktif kuliah
3. Foto copy Transkip Nilai dari semester pertama sampai semester akhir
4. Foto copy KTP Mahasiswa yang bersangkutan
5. Foto copy KTP Kedua orang tua
6. Foto copy kartu keluarga
7. Surat pernyataan bersedia mengabdi di wilayah Kabupaten Pohuwato
8. Surat pernyataan siap mengembalikan dan jika tidak selesai tepat waktu
9. Surat pernyataan bersedia menyelesaiakn study tepat waktu
10. Surat pernyaan belum pernah menerima bantuan beasiswa
11. Surat keterangan tidak mampu ( SKTM )
12. Foto copy biodata / Identitas diri
13. Pas foto 3x4 (2 Lembar)
14. Foto copy proposal yang telah diujikan (ket. Bagi Beasiswa Akhir study 1 rangkap)
15. Foto copy buku rekening (BANK SULUT/BRI
16. Diisi di MAP Warna merah
Demikian surat permohonan ini di buat, atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Yang Bermohon
 BIODATA

1. Nama Lengkap : RUSMANTO SABALI

2. N I M : 182032025

3. Tempat/tgl Lahir : Wonggarasi Barat, 02 Maret 1997

4. Fakultas/Jurusan : SYARIAH/ HUKUM PIDANA ISLAM

5. Perguruan Tinggi : IAIN SULTAN AMAI GORONTALO

6. Alamat : Desa Wonggarasi Tengah, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

7. No. HP : 082349636119

8. Nama Orang Tua :

- Ayah : Dintje Sabali

- Ibu : Suratni Sulai

9. Pekerjaan Orang Tua :

- Ayah : Tani

- Ibu : URT

- Alamat : Desa Wonggarasi Tengah, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

Pohuwato,25 Januari 2021

YANG BERMOHON

( RUSMANTO SABALI)
NIM :182032025
 SURAT PERNYATAAN

Assalamu Alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusmanto Sabali

TTL : Wonggarasi barat,02 Maret 1997

Alamat : Desa Wonggarasi Tengah , Kec. Lemito Kab. Pohuwato

Angkatan Kuliah : 2018

Jurusan/Prodi : HUKUM PIDANA ISLAM

Fakultas : SYARIAH

Perguruan Tinggi : IAIN SULTAN AMAY GORONTALO

Dengan ini menyatakan akan siap “Mengabdi kepada daerah kabupaten pohuwato”
setelah menyelesaikan studi di IAIN SULTAN AMAY GORONTALO tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Demikian surat penyataan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Wassalamu alaikum Wr. Wb

Pohuwato, 25 Januari 2021

Yang bermohon

( RUSMANTO SABALI)
NIM :182032025
 SURAT PERNYATAAN

Assalamu Alaikum Wr. Wb

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Rusmanto Sabali

Nim : 182032025

Angkatan : 2018

Ttl : Wonggarasi Barat , 02 Maret 1997

Jurusan/Prodi : HUKUM PIDANA ISLAM

Fakultas : SYARIAH

Perguruan Tinggi : IAIN SULTAN AMAY GORONTALO

Adalah benar-benar dalam penyelesaian study pada jurusan/prodi HUKUM PIDANA

ISLAM/ SYARIAH/ IAIN SULTAN AMAY GORONTALO

Dan apabila dalam menyelasaikan studi tidak tepat waktu maka “Saya siap mengembalikan
bantuan berupa Dana” yang telah di berikan oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, dan atas perhatiannya di ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu alaikum Wr. Wb

Pohuwato, 25 Januari 2021

Yang bermohon

( RUSMANTO SABALI)
(NIM :182032025)
 SURAT PERNYATAAN

Assalamu Alaikum Wr. Wb

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Rusmanto Sabali

Nim : 182032025

Angkatan : 2018

Ttl : Wonggarasi Barat , 02 Maret 1997

Jurusan/Prodi : HUKUM PIDANA ISLAM

Fakultas : SYARIAH

Perguruan Tinggi : IAIN SULTAN AMAY GORONTALO

Adalah benar-benar dalam proses study pada jurusan/Prodi HUKUM PIDANA ISLAM
/FAKULTAS SYARIAH / IAIN SULTAN AMAY GORONTALO

Dan apabila dalam menyelasaikan studi tidak tepat waktu maka “SAYA SIAP
MENYELESAIKAN STUDY TEPAT WAKTU” yang telah di berikan oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, dan atas perhatiannya di ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu alaikum Wr. Wb

Pohuwato, 25 januari 2021

Yang bermohon

( RUSMANTO SABALI)
(NIM 180232025)
 SURAT PERNYATAAN

Assalamu Alaikum Wr. Wb

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Rusmanto Sabali

Nim : 182032025

Angkatan : 2018

Ttl : Wonggarasi Barat , 02 Maret 1997

Jurusan/Prodi : HUKUM PIDANA ISLAM

Fakultas : SYARIAH

Perguruan Tinggi : IAIN SULTAN AMAY GORONTALO

Adalah mahasiswa yang menempuh study diperguruan tinggi “IAIN SULTAN AMAI
GORONTALO” Dan benar-benar belum pernah menerima bantuan dari lembaga manapun.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, dan atas perhatiannya di ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu alaikum Wr. Wb

Pohuwato, 25 januari 2021

Yang bermohon

( RUSMANTO SABALI)
(NIM 182032025)