Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua Ayah : Slamet
NIK 3373040202690001
Status Perkawinan : Kawin
Status Hubungan Keluarga : Kepala Keluarga
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang dan 02 Februari 1969
Alamat : Karang padang RT. 02/RW III Kelurahan
Kecandran Kecamatan Sidomukti Salatiga Jawa
Tengah
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nama Lengkap Orang Tua Ibu : Nurul Khotimah

NIK : 3373046908750003
Status Hubungan Keluarga : Isteri
Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar dan 29 Agustus 1975
Tengah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kami adalah orang tua/wali dari anak dengan

Nama anak : Laela Rizki Fauzia
NIK : 3373044308960002
Tempat dan Tanggal Lahir : Salatiga dan 3 Agustus 1996
Tengah
Status Perkawinan : Belum Kawin
Status Hubungan Keluarga : Anak
Pekerjaan : Pelajar
Asal Sekolah : Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Salatiga
Benar bahwa penghasilan rata-rata perbulan dari Orang tua (Ayah) Rp 2.500.000,- ( Dua juta
limaratus ribu rupiah ) bekerja sebagai pedagang sayuran keliling dan menanggung 3 orang anak
serta Orang Tua (Ibu) tidak bekerja Rp. 0,-.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
pengajuan permohonan beasiswa BIDIK MISI 2014 di Universitas Negeri Semarang.
Salatiga, 06 Juni 2014
Atas Nama Kepala Keluarga

Orang Tua (Ayah)
Slamet
Mengetahui :
Ketua RW. 003 Ketua RT. 001 /RW. 003
Kelurahan Kecandran Kelurahan Kecandran
……………………………. …………………………..
Nama Lengkap Orang Tua Ayah : M Mahmudi
NIK 3373041510560001
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang dan 15 Oktober 1956
Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta
Adalah orang tua dari :
Nama : Lina Khafiya
NIK 3373046011930001
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang dan 20 Nopember 1993
Kecandran
Kecamatan Sidomukti Salatiga Jawa Tengah
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Sekolah : Mahasiswi Politekkes Kemenkes Semarang Keperawatan Gigi
Benar bahwa penghasilan rata-rata perbulan dari Orang tua (Ayah) Rp 2.000.000,- ( Dua juta
rupiah ) sebagai pedagang sayuran keliling.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
permohonan beasiswa SIP di Politekkes Kemenkes Semarang .
Salatiga, 07 Juli 2014
Yang Membuat Keterangan

Orang tua / wali
M. Mahmudi
Mengetahui :
……………………………. …………………………..
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Nama Lengkap : Wafaul Aziz
NIK 3373042603960001
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang dan 26 Maret 1996
Alamat : Gamol RT. 05/RW VI Kelurahan Kecandran Kecamatan
Sidomukti Salatiga Jawa Tengah
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Nama Ayah : Sutarno
Nama Ibu : Warsiyem
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya Yang Membuat Pernyataan dengan
identitas diatas jumlah penghasilan pokok rata-rata perminggu sebagai pekerja bangunan
adalah sebesar Rp. 180.000,- (Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah).
Apabila dikemudian hari terbukti secara nyata memberi pernyataan tidak benar/pernyataan
palsu, maka saya Yang Membuat Pernyataan bersedia bertanggung jawab jika terdapat
tuntutan/keberatan/komplain dari pihak-pihak manapun dan dapat dituntut sesuai dengan peraturan-
peraturan dan hukum yang berlaku di Indonesia, dengan tidak melibatkan aparatur pemerintah
dalam menangani surat pernyataan penghasilan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi
persyaratan pengajuan permohonan sidang menikah di Pengadilan Agama Kota Salatiga .
Salatiga, 03 Oktober 2014
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6000
Wafaul Aziz
Mengetahui :

……………………………. …………………………..
Nama Lengkap : Faiz
NIK 3373041512960002
Tempat dan Tanggal Lahir : Salatiga dan 15 Desember 1996
Umur : 18 Tahun
Alamat : Gamol RT. 06/RW. VI Kelurahan Kecandran Kecamatan
Agama : Islam
Nama Ayah : Parjan
Nama Ibu : Masiran
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Yang Membuat Pernyataan dengan identitas
diatas jumlah penghasilan pokok rata-rata perminggu sebagai pekerja kuli bangunan adalah
sebesar Rp. 360.000,- (Tigaratus Enam Puluh Ribu Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar untuk melengkapi persyaratan
pengajuan permohonan sidang menikah di Pengadilan Agama Kota Salatiga .
Salatiga, 30 Desember 2014
Meterai
6000
Faiz

……………………………. …………………………..
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nama Lengkap Orang Tua Ayah : Juri
NIK 3373040201540001
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang dan 02 Januari 1954
Alamat : Sawahan RT. 02/RW IV Kelurahan Kecandran Kecamatan
Pekerjaan : Pedagang
Nama Lengkap Orang Tua Ibu : Robiatun

NIK 3373045201620001
Status Hubungan Keluarga : Isteri
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Nama anak : Retno Wulandari
NIK 3373046101960001
Pekerjaan : Pelajar
Asal Sekolah : Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Salatiga
Menyatakan sebenarnya bahwa saya Yang Membuat Pernyataan dengan identitas tersebut
diatas penghasilan rata-rata perbulan sebagai pedagang buku adalah Rp 1.500.000,- ( satu juta
limaratus ribu rupiah ) dan menanggung 1 orang anak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
pengajuan permohonan beasiswa BIDIK MISI 2014 di Universitas Negeri Semarang.
Salatiga, 02 Juni 2014
Yang Membuat
Pernyataan
Orang tua / wali
Meterai
6000
Juri
Mengetahui
……………………………. …………………………..
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nama : Wahyudi
Jabatan : Kepala Branch Manager CV. Anugrah Jaya Kab. Semarang
Alamat : Kesongo RT.01/RW. I Kecamatan Tuntang Kabupaten
Semarang
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya dengan identitas karyawan :
Nama Lengkap : Faiz
NIK 3373041512960002
Tempat dan Tanggal Lahir : Salatiga dan 15 Desember 1996
Umur : 18 Tahun
Alamat : Gamol RT. 06/RW. VI Kelurahan Kecandran Kecamatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nama Ayah : Parjan
Nama Ibu : Masiran
Bahwa penghasilan pokok rata-rata perminggu sebagai pekerja karyawan swasta di

CV. Anugrah Jaya di Kecamatan Tuntang Kabupaten Semarang adalah sebesar Rp. 360.000,-
(Tigaratus Enam Puluh Ribu Rupiah) dengan slip gaji karyawan/pegawai perusahaan terlampir.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi
persyaratan pengajuan permohonan sidang menikah di Pengadilan Agama Kota Salatiga .
Salatiga, 30 Desember 2014
Yang Menerima Penghasilan Yang Menyerahkan Penghasilan
Faiz Wahyudi
Mengetahui
……………………………. …………………………..
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nama Lengkap Orang Tua Ayah :

NIK :
Status Perkawinan :
Kewarganegaraan :
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
contoh
Nama Lengkap Orang Tua Ibu :
NIK :
Status Perkawinan :
Kewarganegaraan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat:

Nama anak :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Asal Sekolah :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya Yang Membuat Pernyataan
dengan identitas diatas berpenghasilan rata-rata perbulan sebagai ……………………………………
Rp........................................,- (dalam huruf).
Pernyataan ini saya buat secara sadar dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
terbukti secara nyata memberikan pernyataan tidak benar/pernyataan palsu, maka saya selaku
pribadi Yang Membuat Pernyataan bersedia bertanggung jawab penuh dengan segala resiko untuk
dituntut sesuai ketentuan peraturan-peraturan dan hukum yang berlaku di Indonesia, dengan
tidak/tanpa melibatkan aparatur pemerintah yang menangani pernyataan saya ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi syarat
permohonan beasiswa anak saya di ……………………………………………………………………
Salatiga,...................................2015
Materai 6000
…………………….
Mengetahui
Ketua RW. ……. Ketua RT. …… /RW. ……..
……………………………. …………………………..
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nama Lengkap Orang Tua Ayah : Suyanto

NIK 3373041007650002
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang dan 10 – 07 - 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Adalah orang tua/wali dari anak dengan :
Nama anak : Tri Mulyaningsih

Tempat dan Tanggal Lahir : Salatiga dan 23 Mei 1996
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Sekolah : UKSW Salatiga
Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa saya Yang Membuat Keterangan dengan
identitas tersebut diatas penghasilan rata-rata perbulan Rp 2.500.000,- ( Dua Juta Limaratus Ribu
Rupiah) dengan usaha Meubel Kayu dan menanggung 2 orang anak.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipertanggung jawabkan untuk melengkapi
persyaratan pengajuan beasiswa di Universitas Kristen Satya Wacana (UKSW) Salatiga.
Salatiga, 25 Mei 2015
Yang Membuat Keterangan

Orang Tua
Suyanto
Mengetahui :

……………………………. …………………………..

Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua Ibu : Nurul Khotimah

Kami adalah orang tua/wali dari anak dengan

Salatiga, 06 Juni 2014

Atas Nama Kepala Keluarga

Salatiga, 07 Juli 2014

Yang Membuat Keterangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Salatiga, 03 Oktober 2014

Yang Membuat Pernyataan

Ketua RW. 003 Ketua RT. 001 /RW. 003

Salatiga, 30 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Ketua RW. 003 Ketua RT. 001 /RW. 003

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua Ibu : Robiatun

Kami adalah orang tua/wali dari anak dengan

Salatiga, 02 Juni 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bahwa penghasilan pokok rata-rata perminggu sebagai pekerja karyawan swasta di

Salatiga, 30 Desember 2014

Yang Menerima Penghasilan Yang Menyerahkan Penghasilan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua Ayah :

Kami adalah orang tua/wali dari anak dengan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua Ayah : Suyanto

Adalah orang tua/wali dari anak dengan :

Nama anak : Tri Mulyaningsih

Salatiga, 25 Mei 2015

Yang Membuat Keterangan

Ketua RW. 004 Ketua RT. 002 /RW. 004

Anda mungkin juga menyukai