KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“ABYUDAYA”
Dusun Gunungsari Desa Sidomulyo Kec. Selorejo Kab. Blitar

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sugeng Setyo Budi

Jabatan : Ketua POKMAS “ABYUDAYA”

Alamat : Dusun Gunungsari Desa Sidomulyo

Bahwa sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Sidomulyo Kecamatan Selorejo
Kabupaten Blitar tertanggal : 09 Maret 2020 nomor : 18 Tahun 2020 Perihal pembentukan
Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ABYUDAYA” sebagai calon penerima dana hibah dari
Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2020. Dengan ini menyatakan bahwa kami akan
bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang kami terima.

Lembaga penerima hibah dari Provinsi Jawa Timur adalah POKMAS “ABYUDAYA“ selaku
Panitia Perbaikan Infrastruktur Jalan Dusun Gunungsari Desa Sidomulyo Kecamatan Selorejo
Kabupaten Blitar, dengan jumlah Rp 305.272.600,- (Tiga Ratus Lima Juta Dua Ratus Tujuh
Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah)

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidomulyo, 12 Maret 2020

POKMAS “ABYUDAYA“

Ketua

SUGENG SETYO BUDI