BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATENNGANJUK

Jl. Dermojoyo (Rumdin Dewan) Nganjuk

Email : panwaskab.ngk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: /BAWASLU PROV. JI-16.05/00.01/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekretariat Panitia Pengawas

Pemilihan Umum Kecamatan ……………….. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya bertanggungjawab secara penuh atas segala pengeluaran (Pembayaran Honorarium
PPL Bulan Juli 2018) yang telah dibayar langsung dan lunas oleh Pemegang Uang Muka
Kerja Sekretariat Panwascam Kecamatan ……………… kepada yang berhak menerima
pembayaran sebesar Rp…………. (MENYESUAIAKAN PPL MASING-MASING
KECAMATAN) Untuk kegiatan Pilkada Tahun 2018.

Bukti-bukti belanja tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Kantor
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan ………… dan Panwaslu Kabupaten
Nganjuk untuk kelengkapan admonistrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nganjuk, ………………..
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN
KEPALA SEKRETARIAT

(………………………….)