BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT

BKM ………….
KELURAHAN ………….. KECAMATAN …………….
Sekretariat : Jl. ……………. Kelurahan …………. Kecamatan ………… Kota Tangerang Provinsi Banten

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : ...

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Jabatan : Koordinator BKM …………
Alamat : ……………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan ... Nomor ... tentang ... dan Perjanjian Kerja Sama antara ... dengan ...
Nomor ... tentang ... mendapatkan bantuan .... Berupa ... dengan nilai bantuan sebesar Rp. ... (...
rupiah).

1. Sampai dengan tanggal ..., kemajuan penyelesaian pekerjaan ... sebesar ... %.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelsaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Tangerang, ………….. 2021

Koordinator

BKM ……….

(…………………………)
 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
BKM ………….
KELURAHAN ………….. KECAMATAN …………….
Sekretariat : Jl. ……………. Kelurahan …………. Kecamatan ………… Kota Tangerang Provinsi Banten

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………
2. Jabatan : ………………
3. Nama BKM : ………………
4. Kelurahan : ………………
5. Kecamatan : ………………
6. Kota : ………………
7. Provinsi : ………………

Menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran terkait dengan BPM melalui National Slum Upgrading
Program (NSUP) telah tersimpan di Kantor/Sekretariat : BKM ………. dan sampai dengan saat ini
keseluruhan bukti-bukti pengeluaran tersebut dalam kondisi baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ………….. 2021

Koordinator

BKM ……….

(…………………………)
 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
BKM ………….
KELURAHAN ………….. KECAMATAN …………….
Sekretariat : Jl. ……………. Kelurahan …………. Kecamatan ………… Kota Tangerang Provinsi Banten

BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

NOMOR : ...

Pada hari ini ..., tanggal …. bulan Desember tahun ..., bertempat di ..., yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : ……………………………….
Jabatan : Koordinator BKM …………
Alamat : Jl. ……. RT000-RW000 Kel. …………. Kec. ……….. Kota Tangerang
Menyatakan status pelaksanaan kegiatan NSUP di Kelurahan ... Kecamatan ... Kota ... Provinsi ...
pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas sebagai berikut :

Volume Pekerjaan Realisasi Keuangan

No Jenis Pekerjaan Satuan
Target Capaian % Target Capaian %
1
2
3
4
5

Berita Acara ini dilampiri Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) yang terdiri dari :

1. Realisasi Rencana Penggunaan Dana (RPD);

2. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (LKPP);
3. Rincian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (RLKPP);
4. Gambar teknis; dan
5. Foto progres terkini.
Demikian Berita Acara ini dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

..., ... ..., 20...

Mengetahui,
Lurah ……….. Koordinator
BKM ......

(…………………..) (…………………..)
NIP. …………

Koordinator Kota ... Konsultan Manajemen Wilayah

Provinsi ...

(…………………..) (…………………..)
Koordinator Kota Team Leader
 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
BKM ………….
KELURAHAN ………….. KECAMATAN …………….
Sekretariat : Jl. ……………. Kelurahan …………. Kecamatan ………… Kota Tangerang Provinsi Banten

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : ...

Pada hari ini ..., tanggal ..., bulan ..., tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NAMA : …….
JABATAN : Koordinator BKM …
ALAMAT : …….
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. NAMA : …….
NIP : …….
JABATAN : PPK …
ALAMAT : …….
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ... sesuai Surat
Keputusan ... Nomor ... tentang ... dan Perjanjian Kerja Sama antara ... dengan ... tentang ...
Nomor ....
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut :

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. … (… Rupiah)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. … (… Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. … (… Rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan ... sebesar Rp. ... (...
rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa ... dengan nilai ...
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ... sebagaimana
Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*)

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BKM ... Pejabat Pembuat Komitmen Satker
……..

( ) ( )
Koordinator NIP. ……………