PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

PENGURUS
CABANG KECAMATAN ………..
Sekretariat : …………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …./UM/Cbl/XXI/2017

Pengurus Cabang Persatuan Guru republic Indonesia Kecamatan ………… Kabupaten ………,
menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
No. Anggota : ……………………………………………………………………
Tempat Bekarja : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Adalah ( Anggota / Pengurus Ranting / Pengurus Cabang *) Persatuan Guru Republik Indonesia
(PGRI) Cabang Kecamatan Cibalong yang melaksanakan tugas mengajar di SDN
…………………. UPT. Pendidikan Kecamatan Cibalong sejak tahun………….sampai demgan
sekarang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENGURUS PGRI
CABANG KECAMATAN……………
……….., ………. 20….
K e t u a, Sekretaris,

…………………………… ……………………………
NPA-PGRI : ……………. NPA-PGRI : …………….

*) coret yang tidak perlu