PEMERINTAH KABUPATEN ………………

LOGO KECAMATAN …………………….

PEMKAB DESA……………….
Jl. …………………………Km. ……Desa…………….. Kecamatan ……………….

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
No. KTP : ……………………………..
AlamatRumah : ………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Desa
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa ……………………..
Alamat Lembaga : Jl. …………………………. Desa ………………. Kecamatan ………………
Kode Pos …………………..

Dalam rangka pengelolaan dana Bantuan Keuangan Desa yang diterima dari Pemerintah Provinsi Banten,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan bertanggungjawab secara formal dan materil atas penggunaan Bantuan Keuangan Desa yang
diterima Rp. 15.000,000,- (Lima Belas Juta Rupiah);
2. Bantuan Keuangan Desa yang diterima akan kami gunakan sesuai dengan usulan dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal;
3. Akan memberikan surat Laporan pertanggungjawaban penggunaan Bantuan Keuangan Desa yang
disampaikan kepada Gubernur Banten melalui Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa (DPMD)
Provinsi Banten Paling Lambat tanggal 10 Januari 2023 :
a. Surat Laporan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa
b. Surat Pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa Bantuan Keuangan Desa yang diterima
telah digunakan sesuai usulan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam
proposal.
4. Akan menyusun dan mendokumentasikan salinan laporan pertanggungjawaban berupa bukti – bukti
pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang undangan sebagai bahan objek
pemeriksaan dan aslinya disimpan di pihak Penerima Bantuan Keuangan Desa;
5. Dana Bantuan Keuangan Desa yang kami terima akan kami pergunakan sepenuhnya untuk membiayai
kebutuhan sesuai dengan Usulan dan tidak ada Paksaan dari siapapun dan pihak manapun;
6. Rekening yang digunakan adalah Rekening Kas Desa yang sah dan hanya satu-satunya dan bukan
rekening pribadi.
7. PAKTA INTEGRITAS ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan laporan
pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Banten selama tidak terjadi Penyimpangan;
8. Apabila melanggar hal – hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang undangan yang berlaku.
……………….., ........................ 2022

(MateraiRp. 10.000)

………………………