PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN ...................
DESA ...................

..............., 11 Nopember 2022

Nomor : ...................................... Kepada.
Sifat : Segera Yth. Bapak Bupati Kediri
Lampiran : ......................................
Perihal : Permohonan Pencairan di
Bantuan Keuangan Khusus KEDIRI

Menindaklanjuti Surat Keputusan Bupati Kediri tanggal

9 Nopember2022 Nomor : HK.04/392/418.08/2022 tentang
Bantuan Keuangan Khusus untuk Pelayanan Pajak Daerah Tahun
2022, maka disampaikan dengan hormat permohonan pencairan
Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Kabupaten Kediri
Tahun 2022 untuk Pelayanan Pajak Daerah sebesar 21.643.900,-
(dua puluh satu juta enam ratus empat puluh tiga ribu
sembilan ratus rupiah).
Berkenaan dengan hal tersebut, besar harapan kami agar
pencairan dana Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah
Kabupaten Kediri Tahun 2022 untuk Pelayanan Pajak Daerah
(cetak SPPT PBB P2 dan cetak SSPD Tahun 2023) dapat segera
kami terima. Selanjutnya kelengkapan berkas persyaratan untuk
pencairan sebagaimana terlampir, yang terdiri dari :
1. Proposal Bantuan Keuangan Khusus ;
2. Foto copy KTP Kepala Desa;
3. Foto copy KTP Bendahara Desa;
4. Foto copy Rekening Kas Desa ..................... pada Bank Jatim
Cabang;
5. Foto copy NPWP;
6. Pakta integritas (rangkap 4 asli semua yang 1 bermaterai
10.000).

Demikian untuk menjadi periksa dan terima kasih atas

terkabulnya permohonan kami.

Kepala Desa ..................

(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN ...................
DESA ...................

PAKTA INTEGRITAS

Dalam rangka penerimaan Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah

Kabupaten Kediri Tahun 2022 untuk Pelayanan Pajak Daerah, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................
Jabatan : Kepala Desa
Desa : ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten : Kediri

2. Nama : ..........................
Jabatan : Ketua Panitia Pengadaan Barang
Desa : ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten : Kediri

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Menerima Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Kabupaten Kediri

Tahun 2022 untuk Pelayanan Pajak Daerah yang ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Kediri tanggal 9 Nopember 2022 Nomor :
HK.04/392/418.08/2022 tentang Bantuan Keuangan Khusus untuk
Pelayanan Pajak Daerah Tahun 2022.
2. Tidak akan melakukan praktik KKN.

3. Sanggup mempergunakan dana Bantuan sebagaimana angka 1 (satu)

sesuai dengan proposal secara bersih, transparan dan profesional.

4. Bersedia dan sanggup dalam menyampaikan pertanggungjawaban dana

Bantuan pada angka 1 (satu) kepada Bupati Kediri.

“Apabila kami melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari

diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan tersebut
sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia ditindak
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku”.
 - 2 -

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa

tanggungjawab, dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak
didasarkan atas paksaan dari pihak manapun, dan dapat dijadikan bukti
hukum di pengadilan bila terjadi pelanggaran.

............., ............................ 2022

Kepala Desa ................ Ketua Panitia Pengadaan Barang

(..................................) (...................................)
 NPWP
FOTO COPY 2 KALI
YANG JELAS
KARTU TANDA PENDUDUK
Kepala Desa
FOTO COPY 2 KALI
KARTU TANDA PENDUDUK
Bendahara Desa
FOTO COPY 2 KALI
SK KETUA PENGADAAN
BARANG