KUISIONER

PEMERIKSAAN KINERJA KEUANGAN DAN ASET DESA

PEMERINTAHAN DESA ......
TAHUN ANGGARAN 2022

1. Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa

Susunan Organisasi Pemerintah Desa ……. ditetapkan dengan ………. Nomor ...
Tahun ….adalah sebagai berikut:
Kepala Desa :
Sekretaris Desa :
Kaur Umum dan Perencanaan :
Kaur Keuangan :
Kaur Pemerintahan :
Kasi Pelayanan :
Kasi Kesejahteraan Masyarakat :
Kepala Dusun ...... :
Kepala Dusun ....... :
Kepala Dusun ............ :

2. Pengelolaan Keuangan Desa

a. Perencanaan Keuangan Desa
1) RPJM-Desa 6 Tahunan periode 20... s.d 20… ditetapkan dengan
…..Nomor…tanggal…
2) RKP-Desa Tahun Anggaran 2022 ditetapkan dengan …..Nomor…tanggal…
3) SK Tim Penyusun ditetapkan dengan ditetapkan dengan …..Nomor…
tanggal…, dengan susunan sebagai berikut :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

b. Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa (PPKD)

PPKD …….. ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa …….. Nomor........
Tahun ….., dengan susunan sebagai berikut:
Kedudukan dalam Jabatan dalam
No Nama Ket.
PPKD Pemdes
1
2
3
4
5

c. Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

TPK Desa ……… Tahun Anggaran 2022 ditetapkan dengan ……. Nomor ……..
Tahun 2022 dengan susunan:
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

Penerima dan Pemberi SUAP dan/ atau Gratifikasi sama-sama dapat dikenakan sanksi pidana.
 d. Realisasi Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022
Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Desa …..Tahun Anggaran 2022 ditetapkan dengan Peraturan Desa ………
Nomor …. Tahun ….. dengan rincian sebagai berikut:
PENDAPATAN ANGGARAN REALISASI
Pendapatan Asli Desa
Hasil Usaha Desa
Hasil Aset Desa
Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
Lain-Lain Pendapatan Asli Desa
Pendapatan Transfer
Dana Desa
Bagi Hasil Pajak dan Retribusi
Alokasi Dana Desa
Bantuan Keuangan Kabupaten/Kota
Bantuan Keuangan APBN (Dalam/Luar)
JUMLAH PENDAPATAN
BELANJA
BIDANG PENYELENGGARAN PEMERINTAHAN DESA
1)
BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

2)

JUMLAH BELANJA
SURPLUS / (DEFISIT)
PEMBIAYAAN
Penerimaan Pembiayaan
SILPA Tahun Sebelumnya
Pengeluaran Pembiayaan
Pengeluaran Pembiayaan Lainnya
JUMLAH PEMBIAYAAN
SILPA/SiLPA TAHUN BERJALAN

3. Penatausahaan Pengadaan Barang dan Jasa

a. Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
TPK Desa ............... Tahun Anggaran 2022 ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa ............. Nomor .... Tahun ....... dengan susunan sebagai berikut :
Ketua : ...............
Sekretaris : ...............
Anggota : ...............

b. Realisasi Kegiatan Fisik Tahun Anggaran 2022

Rencana Realisasi Fisik

No Sumber Dana Nama Kegiatan
(Rp) (Rp) (%)
1. Alokasi Dana Desa
2. Dana Desa
3. BK Desa
4. DBHP

Penerima dan Pemberi SUAP dan/ atau Gratifikasi sama-sama dapat dikenakan sanksi pidana.
 4. Realisasi Kegiatan Fisik Tahun Anggaran 2022
No Sumber Nama Kegiatan Rencana Realisasi Fisik
Dana (Rp) (Rp) (%)
1. Alokasi
Dana Desa

dst

5. Kewajiban Perpajakan
Penerimaan PPN / PPh Tahun 2022.
Penerimaan Rp. .........................,00
Penyetoran Rp. ..........................,00
Sisa yang belum disetor Rp. ..........................,00

Penerimaan Pajak Restoran Tahun 2022

Penerimaan Rp. .........................,00
Penyetoran Rp. ..........................,00
Sisa yang belum disetor Rp. ..........................,00

6. Penatausahaan aset desa

Inventarisasi aset yang dimiliki Desa meliputi:
a. Tanah Kas Desa
Jumlah Tanah Kas Desa:
- Lokasi……………………Luas……………….Sertifikat Nomor ……………
- Dll

b. Lain-lain aset milik desa

- Aset lain yang diperoleh dari Pengadaan
…………………………………………………………………………

- Aset lain yang diperoleh dari Hibah

……………………………………………………………………………….

c. Barang Inventaris di desa (belanja modal dan belanja barjas perolehan tahun
2021) meliputi:
………………………………………………
………………………………………………dst

7. Pengelolaan Bantuan Langsung Tunai (BLT) TA 2022

No. Dusun Jumlah Besaran Yang Total Yang
penerima diterima/orang/bln diterima
BTT (orang) (Rp) setahun
(Rp)
1) …

DST

Penerima dan Pemberi SUAP dan/ atau Gratifikasi sama-sama dapat dikenakan sanksi pidana.