Kab./Kota....

, 10 November 2022

Nomor : .......(nomor sekolah)............. Kepada Yth. :

Sifat : Kepala Dinas Pendidikan dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Pencairan
Hibah Daerah (BOSDA). di –
SEMARANG

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor :

422.7/04592 tanggal 19 April 2022, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Hibah Daerah (BOSDA) dimaksud dengan
persyaratan sebagaimana terlampir. Selanjutnya penyaluran dana hibah
dimaksud agar ditransfer ke Lembaga Penerima Hibah Provinsi Jawa
Tengah pada Bank Jateng Cabang.........pada nomor
rekening...................(copy buku tabungan terlampir).

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala SMA/SMK/SLB *) .............

Kab./Kota ..................................

KOP SEKOLAH
...................................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Permohonan pencairan agar diberi tanggal 10 November 2022.
 KWITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : …………………………………………………………………..
Guna membayar : Hibah Darah (BOSDA) Kepada SMA/SMK/SLB
*) ............................
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022

Semarang, November 2022

Terbilang : Rp.............................
Kepala SMA/SMK/SLB *) ..................
Nomor Rekening :.................. .........................................................
Atas nama :..................
Bank Jateng Cabang..........................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Tanggal Kuitansi agar dikosongi November 2022.
3. Pada Kuitansi, Uang sebanyak agar diisi nilai dana BOSDA yang diterima
pada TAHAP II (satu)  lihat lampiran I/II/III Nodin Nomor :
12531/KADIN/XI/2022 tanggal 4 November Kolom 6.
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BELANJA HIBAH DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA/SMK/SLB *) ................................................,

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana hibah yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022 sesuai Naskah
Perjanjian Hibah Nomor 422.7/04592 dan ………………. tanggal 19 April 2022.

Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab./Kota. ......., 10 November 2022

Kepala SMA/SMK/SLB *) ....…

Kab./Kota ………………….

Meterai
Rp. 10.000,-

............................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. SPTJM agar diberi tanggal 10 November 2022.
 KOP SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :...............................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMA/SMK/SLB *) ..................
Alamat Lembaga : Jln..........................................

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah nomor
422.7/04592 dan ………………. tanggal 19 April 2022, menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah
Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kab./Kota. ......., 10 November 2022

Kepala SMA/SMK/SLB *).....…...…

Kab/Kota ………………………….

Meterai
Rp. 10.000,-

............................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Pakta Integritas agar diberi tanggal 10 November 2022.
 FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BOSDA

Fotocopy rekening tempel di sini

CATATAN :
HARUS MENGGUNAKAN REKENING BOSDA TAHAP 1 TAHUN 2022 (sekolah
agar memastikan bahwa rekening BOSDA masih aktif).
FOTOCOPY NPWP SEKOLAH

Fotocopy KTP tempel di sini

 KETENTUAN PEMBUATAN BERKAS PENCAIRAN DANA BOSDA
I. Berkas Pencairan dibuat 1 (satu) rangkap, yang terdiri dari :
1) Permohonan Pencairan Dana Hibah tanpa Meterai.
2) Kuitansi bermeterai Rp. 10.000,- di Kepala Sekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeterai Rp. 10.000,-
4) Pakta Integritas bermeterai Rp. 10.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2022
6) Foto Copy Rekening BOSDA (Harus menggunakan
Rekening BOSDA Tahap 1 Tahun 2022 yang terdaftar di
Cabdin / Dinas Induk dan Rekening masih aktif).
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
II. Surat permohonan pencairan agar diberi tanggal
10 November 2022
III. SPTJM Hibah Daerah dan Pakta Integritas, tanggal 10
November 2022.
IV. RAB agar diberi tanggal 10 November 2022.
V. Tanggal Kuitans agar dikosongi , November 2022.

Berkas tersebut diatas pada point I agar di scan (urut sesuai

urutan diatas) dan kemudian dikumpulkan ke Cabang Dinas
Pendidikan masing-masing wilayah dalam bentuk scan (pdf)
dan print out (cukup disteples).

BERKAS PENCAIRAN AGAR DIKUMPULKAN KE CABANG

DINAS PENDIDIKAN MASING-MASING WILAYAH
SELAMBAT-LAMBATNYA TANGGAL 11 November 2022.