Kab./Kota....

, 6 Agustus 2021

Nomor : .......(nomor sekolah)............. Kepada Yth. :

Sifat : Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) berkas U.p Kepala Dinas Pendidikan dan
Perihal : Permohonan Pencairan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Hibah Daerah di –
SEMARANG

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor : 422.7/

08441 tanggal 4 Agustus 2021, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Hibah Daerah dimaksud dengan persyaratan
sebagaimana terlampir. Selanjutnya penyaluran dana hibah dimaksud
agar ditransfer ke Lembaga Penerima Hibah Provinsi Jawa Tengah pada
Bank Jateng Cabang.........pada nomor rekening...................(copy buku
tabungan terlampir).

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala SMA/SMK/SLB *) .............

Kab./Kota ..................................

KOP SEKOLAH
...................................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Permohonan pencairan agar diberi tanggal 6 Agustus 2021.
 KWITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak :
Guna membayar : Hibah BOSDA Kepada SMA/SMK/SLB *) ............................
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021

Semarang, 9 Agustus 2021

Terbilang : Rp.............................
Kepala SMA/SMK/SLB *) ..................
Nomor Rekening :.................. .........................................................
Atas nama :..................
Bank Jateng Cabang..........................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Kuitansi agar diberi tanggal 9 Agustus 2021.
3. Uang sebanyak kuitansi agar diisi nilai dana BOSDA yang diterima TAHAP I
(satu)  lihat lampiran I/II/III Nodin Nomor : 01155/KADIN/VIII/2021 tanggal 2
Agustus Kolom 6.
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BELANJA HIBAH DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA/SMK/SLB *) ................................................,

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana hibah yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 sesuai Naskah
Perjanjian Hibah Nomor...........................dan............................... tanggal .......................2021.

Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab./Kota. ......., 6 Agustus 2021

Kepala SMA/SMK/SLB *) ....…

Kab./Kota ………………….

Meterai
Rp. 10.000,-

............................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. SPTJM agar diberi tanggal 6 Agustus 2021
 KOP SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :...............................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMA/SMK/SLB *) ..................
Alamat Lembaga : Jln..........................................

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
nomor.........................................dan.............................................tanggal.......................2021
menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah
Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kab./Kota. ......., 6 Agustus 2021

Kepala SMA/SMK/SLB *).....…...…

Kab/Kota ………………………….

Meterai
Rp. 10.000,-

............................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Pakta Integritas agar diberi tanggal 6 Agustus 2021.
 FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BOSDA

Fotocopy rekening tempel di sini

CATATAN :
HARUS MENGGUNAKAN REKENING BOSDA YANG SUDAH TERDAFTAR DI
MASING-MASING CABDIN / DINAS INDUK.
FOTOCOPY NPWP SEKOLAH

Fotocopy KTP tempel di sini

 KETENTUAN PEMBUATAN BERKAS PENCAIRAN DANA BOSDA
I. Berkas Pencairan dibuat rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Ganda ke – 1, terdiri dari :
1) Permohonan Pencairan Dana Hibah tanpa Meterai.
2) Kuitansi bermeterai Rp. 10.000,- di Kepala Sekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeterai Rp. 10.000,-
4) Pakta Integritas bermeterai Rp. 10.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2021
6) Foto Copy Rekening BOSDA (Harus menggunakan
Rekening BOSDA yang terdaftar di Cabdin / Dinas
Induk dan Rekening masih aktif).
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
b. Ganda ke - 2, terdiri dari :
1) Permohonan Pencairan Dana Hibah tanpa Meterai
2) Kuitansi bermeterai Rp. 10.000,- di Kepala Sekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeterai Rp. 10.000,-
4) Pakta Integritas bermeterai Rp. 10.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2021
6) Foto Copy Rekening BOSDA.
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
c. Ganda ke - 3 disusun seperti Ganda 1, semuanya tanpa
meterai.

II. NPHD diberi tanggal 4 Agustus 2021.

III. Surat permohonan pencairan, SPTJM Hibah Daerah, Pakta
Integritas, RAB agar diberi tanggal 6 Agustus 2021.
IV. Kuitans agar diberi tanggal 9 Agustus 2021.

Berkas tersebut diatas masing-masing ganda disteples

menjadi satu berkas.
NPHD DAN BERKAS PENCAIRAN AGAR DIKUMPULKAN KE
CABANG DINAS PENDIDIKAN MASING-MASING WILAYAH
SELAMBAT-LAMBATNYA TANGGAL 11 Agustus 2021.