KWITANSI

Kab./Kota. 5 Mei 2020

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Nomor : .......(
Uang nomor sekolah
sebanyak : )............. Kepada Yth. :
Sifat Guna
: membayar : Hibah BOSDA Kepada SMA/SMK/SLB
Gubernur *) Tengah
Jawa ............................
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2020
Lampiran : 1 (satu) berkas u.p Kepala BPKAD
Perihal : Permohonan Pencairan Provinsi Jawa Tengah
Hibah Daerah di – Semarang, 6 Mei 2020
Kepala SEMARANGSMA/SMK/SLB
*) ..................
Nomor Rekening :.................. .........................................................
Atas nama Berdasarkan Naskah
:.................. Perjanjian Hibah Daerah
BankNomor...............................dan.............................tanggal......................
Jateng Cabang..........................
2019, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Hibah
Daerah dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Selanjutnya penyaluran dana hibah dimaksud agar ditransfer ke Lembaga
Pengelola Hibah Provinsi Jawa Tengah pada Bank Jateng
Cabang.........pada nomor rekening...................(copy buku tabungan
terlampir).

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kab./Kota...... , 5 Mei 2020

Kepala SMA/SMK/SLB *) .............

Kab./Kota ..................................

...................................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Permohonan pencairan agar diberi tanggal 5 Mei 2019.
Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Kuitansi agar diberi tanggal 6 Mei 2020.
3. Uang sebanyak kuitansi agar diisi nilai dana BOSDA yang diterima TAHAP I
(satu)  lihat lampiran di Nodin Nomor : 0772/KADIN/V/2020 tanggal 4 Mei
2020 Kolom 5.
 KOP SEKOLAH
KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA HIBAH DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA/SMK/SLB *) ................................................,

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana hibah yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2020 sesuai Naskah
Perjanjian Hibah
Nomor...........................dan..................................tanggal................................2020.

Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab./Kota. ......., 5 Mei 2020

Kepala SMA/SMK/SLB *) ....…

Kab./Kota ………………….

Meterai
Rp. 6.000,-

............................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. SPTJM agar diberi tanggal 5 Mei 2019
 KOP SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :...............................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMA/SMK/SLB *) ..................
Alamat Lembaga : Jln..........................................

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
nomor.........................................dan.............................................tanggal.......................2020
menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana seduai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah
Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kab./Kota. ......., 5 Mei 2020

Kepala SMA/SMK/SLB *).....…...…

Kab/Kota ………………………….

Meterai
Rp. 6.000,-

............................................

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai.
2. Pakta Integritas agar diberi tanggal 5 Mei 2020.
 FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BOSDA

Fotocopy rekening tempel di sini

CATATAN :
HARUS MENGGUNAKAN REKENING BOSDA TAHUN 2019
FOTOCOPY NPWP SEKOLAH

Fotocopy KTP tempel di sini

 KETENTUAN PEMBUATAN BERKAS PENCAIRAN DANA BOSDA
I. Berkas Pencairan dibuat rangkap 4 (empat), dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Ganda ke – 1, terdiri dari :
1) Permohonan Pencairan Dana Hibah tanpa Meterai.
2) Kuitansi bermeterai Rp. 6.000,- di Kepala Sekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeterai Rp. 6.000,-
4) Pakta Integritas bermeterai Rp. 6.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2019
6) Foto Copy Rekening BOSDA (Harus menggunakan
Rekening BOSDA Tahun 2019).
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
b. Ganda ke - 2, terdiri dari :
1) Permohonan Pencairan Dana Hibah tanpa Meterai
2) Kuitansi bermeterai Rp. 6.000,- di Kepala Sekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeterai Rp. 6.000,-
4) Pakta Integritas bermeterai Rp. 6.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2019
6) Foto Copy Rekening BOSDA (Harus menggunakan
Rekening BOSDA Tahun 2019).
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
c. Ganda ke - 3 dan 4 disusun seperti Ganda 1 semuanya
tanpa meterai.

II. NPHD diberi tanggal 4 Mei 2020.

III. Surat permohonan pencairan, SPTJM Hibah Daerah, Pakta
Integritas, RAB agar diberi tanggal 5 Mei 2020.
IV. Kuitans agar diberi tanggal 6 Mei 2020.

Berkas tersebut diatas masing-masing ganda

disteples menjadi satu berkas.
 NPHD DAN BERKAS PENCAIRAN AGAR DIKIRIM VIA
POS/PAKET SELAMBAT-LAMBATNYA TANGGAL 11
MEI 2020, DENGAN KETENTUAN :
a. Untuk Jenjang SMA ke Bidang PSMA Disdikbud Provinsi Jawa Tengah (gedung C lt 3)
Jl. Pemuda No 134 Semarang.
b. Untuk Jenjang SMK ke Bidang PSMK Disdikbud Provinsi Jawa Tengah (gedung C lt 2)
Jl. Pemuda No 134 Semarang.
c. Untuk Jenjang SLB ke Bidang Pembinaan Diksus Disdikbud Provinsi Jawa Tengah
(gedung B lt 1) Jl. Pemuda No 134 Semarang.