Form PIP-31

Diisi oleh siswa penerima PIP untuk

diserahkan ke Madrasah mejadi arsip
madrasah

LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN

DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHAP 1 TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama :
2. Alamat :

Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Peserta didik pada :

1. Madrasah : MA YASTAMAS CEPU
2. Alamat : Jl. Pemuda No. 26 Cepu
Kabupaten/ Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
Kelas :

Dengan ini melaporkan sebagai berikut :

1. Memiliki Kartu (beri tanda silang) :
o Kartu Indonesia Pintar (KIP) Nomor.......................................
o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Nomor.......................................
o Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor.......................................
o Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor.......................................
o Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
o Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM)
2. Telah menerimadana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening:
a. Tahap 1 (Semester 2 Tahun Pelajaran 2016/2017)
Pada tanggal :
Sebesar Rp. :
b. Tahap 2 (Semester 1 Tahun Pelajaran 2017/2018)
Pada Tanggal :
Sebesar Rp. :
3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk :

a. Pembelian Buku dan Alat Tulis : Rp. ......................

b. Pembelian Pakaian/Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ......................
c.Biaya Transportasi ke Madrasah Rp. ......................

d. Keperluan lainnya
1) ……………………………………………. Rp. ......................
2) ……………………………………………. Rp. ......................
_________________________
(Rp. .....................)

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

 Banyuwangi, Juni 2017

Mengetahui Yang melaporkan

Orang Tua / Wali

__________________ __________________

Catatan;
* sesuai dengan jumlah pengeluaran