Form PIP-12

Diisi oleh siswa penerima PIP untuk

diserahkan ke Madrasah menjadi arsip
Madrasah

LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DANA

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

1. Nama : ……………
2. Alamat : ……………
Kabupaten/kota : ……………
Provinsi : ……………

Peserta didik pada:

1. Madrasah : MTs YASPIA Ngroto
2. Alamat : Jl. Kauman No. 2B Ngroto Gubug Grobogan
Kabupaten/Kota : Grobogan
Provinsi : Jawa Tengah
Kelas : ……………

Dengan ini melaporkan sebagai berikut:

1. Memiliki Kartu (beri tanda silang):
o Kartu Indonesia Pintar (PIP) Nomor:……………
o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Nomor: ……………
o Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor: ……………
o Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor: ……………
o Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
o Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM)
2. Telah menerima dana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening:
a. Tahap 1 (Semester I Tahun Pelajaran 2022/2023) pada tanggal……………
Sebesar Rp. ……………000-
b. Tahap 2 (Semester II Tahun Pelajaran 2022/2023) pada tanggal ……………
Sebesar Rp. ……………000,-
c. Tahap 3 (Semester II Tahun Pelajaran 2022/2022) pada tanggal ……………
Sebesar Rp. ……………000-
3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk:
a. Pembelian buku dan alat tulis : Rp. …………
b. Pembelian pakaian/seragam : Rp. …………
c. Biaya Transportasi ke Madrasah : Rp. …………
d. Keperluan lainnya
1) Sepatu sekolah : Rp. …………
2) Tas Sekolah : Rp. …………
Jumlah Total : Rp. …………

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Ngroto, …Januari 2023
Mengetahui:
Orang tua/wali; Yang melaporkan;

Hanif Asro, S. Pd.I

Catatan:
Sesuai dengan jumlah pengeluaran