LAPORAN PENERIMA DAN PEMANFAATAN

DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama :
2. Alamat :
Kabupaten/kota : Polewali Mandar
Provinsi : Sulawesi Barat
Peserta didik pada
1. Madrasah : MI PERGIS BONDE
2. Alamat : Jl. Ammana Majju No. 85 Desa Bonde
Kabupaten/kota : Polewali Mandar
Provinsi : Sulawesi Barat
Kelas :
Dengan ini melaporkan sebagai berikut :
1. Memiliki kartu ( beri tanda silang ) :
 Kartu Indonesia Pintar ( KIP ) Nomor
 Kartu Keluarga Sejahtera ( KKS ) Nomor
 Kartu Perlindungan Sosial ( KPS ) Nomor
 Kartu Program Keluarga Harapan ( PKH ) Nomor
 Surat Keterangan Tidak Mampu ( SKTM )
 Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin ( SKRM )
 Surat Keterangan Keluarga Miskin ( SKKM )
2. Telah menerima Program Indonesia Pintar ( PIP ) lampirkan copy buku rekening :
a. Tahap 1 ( semester 2 Tahu Pelajaran 2016/2017 )
Pada Tanggal :
Sebesar : Rp.
b. Tahap 2 ( semester 1 tahun Pelajaran 2017 )
Pada tanggal :
Sebesar : Rp.
3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar ( PIP ) untuk :
a. Pembelian buku dan alat tulis : Rp.
b. Pembelian Pakaian/Seragam dan perlengkapan sekolah : Rp.
c. Biaya Transportasi ke Madrasah : Rp.
Jumlah Total : Rp.

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya :

Campalagian, 2017
Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Melaporkan