YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI

( YPLP DIKDASMEN PGRI ) KABUPATEN CIREBON

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ( SMK / STM ) PGRI 2 PALIMANAN
TERAKREDITASI : “A “
SK.BAN-S/M PROV.JABAR NO.02.00/113/BAP-SM/SK/X/2015 Tgl. 13 Oktober 2015
Jalan Raden Gilap Karanganyar Palimanan Pos.45161 Telp.(0231) 341391 Cirebon
e-mail : smkpgri2palimanani@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. KASTARI, S.Pd., M.M

Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 12 Juli 1971
Nomor KTP : 3209171207710011
Nomor HP : 081221045566
Jabatan : Kepala SMK PGRI 2 Palimanan
Alamat Tempat Tugas : Jalan Raden Gilap Karanganyar Palimanan Kode Pos 45161 Cirebon

Menyatakan :

1. Menyetujui jumlah siswa sebagaimana tercantum dalam Daftar Penerimaan BOS Triwulan 4;
2. Jika menerima kelebihan dana BOS karena kesalahan data maka bersedia mengembalikan dana tersebut
kepada Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat;
3. Akan menggunakan dana BOS sesuai dengan Juknis yang berlaku;
4. Bersedia membuat Laporan Penggunaan dana BOS tepat waktu sesuai ketentuan;
5. Bersedia bertanggung jawab secara moriil dan materiil terhadap penggunaan dana BOS yang diterima.

Selanjutnya saya sampaikan data sebagai berikut :

1. Nomor Surat untuk NPH : 594/SATDIK-SMK/IV.1/I. 2018

2. Nama Sekolah : SMK PGRI 2 Palimanan
3. NPSN : 20214807
4. Alamat : Jalan Raden Gilap Karanganyar Palimanan Kode Pos 45161 Cirebon
5. Rekening Sekolah :
a. Nama bank : Bjb
b. Nomor Rekening : 13691681100
c. Nama Pemilik Rekening : SMK PGRI 2 PALIMANAN
6. Jumlah Siswa Riil : 907
7. Partisipasi BOS : a. Menerima, b. Tidak diserap, c. Menolak, d. Sekolah Tutup*)

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 08 November 2018

Yang membuat peernyataan,

H. KASTARI, S.Pd., M.M

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor HP :
Jabatan : Kepala
Alamat Tempat Tugas :

Menyatakan :

1. Menyetujui jumlah siswa sebagaimana tercantum dalam Daftar Penerimaan BOS Triwulan 4;
2. Jika menerima kelebihan dana BOS karena kesalahan data maka bersedia mengembalikan dana tersebut
kepada Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat;
3. Akan menggunakan dana BOS sesuai dengan Juknis yang berlaku;
4. Bersedia membuat Laporan Penggunaan dana BOS tepat waktu sesuai ketentuan;
5. Bersedia bertanggung jawab secara moriil dan materiil terhadap penggunaan dana BOS yang diterima.

Selanjutnya saya sampaikan data sebagai berikut :

1. Nomor Surat untuk NPH :

2. Nama Sekolah :
3. NPSN :
4. Alamat :
5. Rekening Sekolah :
d. Nama bank :
e. Nomor Rekening :
f. Nama Pemilik Rekening :
6. Jumlah Siswa Riil :
7. Partisipasi BOS : a. Menerima, b. Tidak diserap, c. Menolak, d. Sekolah Tutup*)

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................................., ........................................ 2018

Yang membuat peernyataan,

.................................................................