PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 SUNGAI MELAYU RAYAK
Jalan Raya Pelang-Tumbang Titi Km. 62, Kalimantan Barat 78874
Telepon ( ), Faksimile ( ), Pos-el smansatusmr@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.3/ 152 /SMAN.1.SMR/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 01 Sungai Melayu Rayak Provinsi
Kalimantan Barat, memberikan Rekomendasi kepada :

1. Nama : ADIBA ALWA SIMA

2. Tempat Tanggal Lahir : SUKAMARA, 03 April 2006
3. NISN : 0061437391
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Asal Sekolah : MAN SUKAMARA
6. Kelas/ Program : XI/
7. Nama Orang Tua : RAHMAN SUDIARMI
8. Pekerjaan Orang Tua : KARYAWAN SWASTA
9. Alasan Pindah : Ikut Ibu Kandung
10. Alamat Sekarang : Simpang Tembelina PT. BGA PKS BBNM No. C14

Dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Pindah Sekolah dari Sekolah Asal

2. Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali
3. Raport
4. Daftar Siswa Model 8355 yang ditanda tangani Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah
5. Mengisi Formulir Biodata dan Surat Pernyataan sanggup melaksanakan dan mentaati tata
tertib sekolah yang berlaku (disediakan sekolah baru)
6. Foto Copy Ijazah SMP di legalisir 2 lembar
7. Foto Copy KK 1 Lembar
8. Foto Copy Akta Kelahiran 1 Lembar
9. Print Out Mutasi Siswa dari DAPODIK
10. Print Out Halaman Belakang Rapot yang ditanda tangani Kepala Sekolah dan Orang Tua
11. Mutasi Siswa dari Aplikasi SIAPLAHKALBAR
12. Melampirkan Nomor Rekening PBP

Dapat diterima sebagai siswa kelas XI (Sebelas) SMA Negeri 01 Sungai Melayu Rayak Provinsi
Kalimantan Barat, jika syarat-syarat pindah lengkap dan benar, apabila ternyata dikemudian hari
syarat-syarat tidak benar/palsu maka rekomendasi ini menjadi batal.
Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Sungai Melayu Rayak

Pada Tanggal : 18 Juli 2023
KEPALA SEKOLAH,

LUTHER PASIAKAN, S,Hut

Pembina Tk.I/IV a
NIP. 19720408 200604 1 014