PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
‫معهدالتربية االسالمية الزاوية‬
SMK SYIS BADRUZZAMAN
IZIN OPERASIONAL : 425.11/2019-Disdik
Jl. Raya Samarang km.10 Kp.Surya Tanjung Anom-Zawiyah 01/10
Ds/Kec. Samarang Kabupaten Garut 44161 Telp.085314414948

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Aji Muhammad Iqbal, S. Ip
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 02 Januari 1988
Nomor KTP : 3205070201020005
Nomor HP : 085314414948
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Tempat Tugas : SMK Syis Badruzzaman
Menyatakan :
1. Menyetujui jumlah siswa sebagaimana tercantum dalam Daftar penerimaan BOS Triwulan
IV,
2. Jika menerima kelebihan dana BOS karena kesalahan data maka bersedia mengembalikan
dana tersebut kepada Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat,
3. Akan menggunakan dana BOS sesuai dengan Juknis yang berlaku,
4. Bersedia membuat Laporan penggunaan dana BOS tepat waktu sesuai ketentuan,
5. Bersedia bertanggung jawab secara moriil dan materiil terhadap penggunaan dana BOS yang
diterima.
Selanjutnya saya sampaikan data sebagai berikut :
1. Nomor surat untuk NPH : 421.5/025/NPH-SMK.SBZ/XI/2018
2. Nama Sekolah : SMK Syis Badruzzaman
3. NPSN : 69904251
4. Alamat : Jl. Raya Samarang KM 10 Surya Tanjung Anom-Zawiyah
5. Rekening Sekolah :
a. Nama bank : Bank Jabar (BJB)
b. Nomor Rekening : 0067965167100
c. Nama Pemilik Rekening : SMK Syis Badruzzaman
6. Jumlah Siswa Riil : 102
7. Partipasi BOS :1

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Samarang, 16 November 2018

Yang membuat pernyataan,

Aji Muhammad Iqbal, S. Ip