SURAT TUGAS

NO.090/ /TU.HC.SS/VII /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sungai Sariak Kecamatan VII Koto
menugaskan kepada :

1. Nama : Zainal Fajri, SKM

NIP : 19740601 199903 1 010
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/ III D
Jabatan : Sanitarian

2. Pengelola Depot Air Minum Isi Ulang

N Nama Nama Depot Alamat
o
1. Spratman Syamsul Tipe Airo Buluh Kasok
2. Edi Putra Putra Bening 2 Bisati
3. Feni Lestari Citra Airo Toboh Sikumbang
4. Syamsi Assalam Tobong Mandahiliang
5. Netrawati Nayla Simpang Ampek Toboh Sikumbang
6. Aprianto Talago Janiah Simpang Ampek Tobah Sikumbang
7. Edi Supriadi Alinda Lareh Nan Panjang
8. Ardipa Junofri Rara Bening Lareh Nan Panjang

Untuk Melaksanakan : Pertemuan Pengelola Depat Air Minum Isi Ulang

Pada Hari/ Tanggal : Kamis/ 11 Juli 2019
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatn Kabupaten Padang Pariaman

Demikianlah surat tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Sungai
Pada Tanggal Sariak
10 Juli
2019
Kepala Puskesmas Sungai Sariak

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 19780906 200801 2 001
 SURAT TUGAS
NO.090/ /TU.HC.SS/XI /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sungai Sariak menugaskan kepada :

N Nama Petugas NIP/NRPTT Pangkat Jabatan

o

1 Ismardi,S.Kep 197301081993031001 Penata/III.c Kepala Puskesmas

Deslinar, S.ST 197212211993022001

Untuk Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemetaan Kondisi Implementasi SPM

Terkait HKSR di Padang Pariaman pada tanggal 30 November 2017 Ke Dinas Kabupaten Padang

Pariaman di Parit Malintang

Demikianlah surat tugas ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Sarik, 29 November 2017

Kepala Puskesmas

Ismardi,S.Kep
NIP. 197301081993031001
 SURAT KETERANGAN IZIN
No.800/92/Kepeg/Hc.SS/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Puskesmas Sungai Sarik menerangkan bahwa
kami memberi izin kepada :
Nama : Widdia Ningsih, Amd Keb
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Tenaga Sukarela
Instansi : Puskesmas Sungai Sarik

Untuk menjadi petugas Enumerator Riskesdas Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman
tahun 2013.
Demikianlah surat keterangan izin kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sei Sarik, 2 April 2013

Kepala Puskesmas Sei Sarik

( Dr.Hj.Novita Agus )
NIP. 19771115 200604 2 014
Perihal : Permohonan Izin Belajar Sei Sarik, 21 Januari 2015
D4 Bidan Pendidik Stikes Fort de Kock Kepada Yth :
Bapak Bupati Padang Pariaman
Di
Parit Malintang
Melalui
Ibu Pimpinan Puskesmas Sungai Sarik
Di
Sungai Sarik

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Pera Nurmalinda,Amd Keb
NIP : 197308311993022001
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberi izin kepada saya
untuk mengikuti Pendidikan D4 Bidan Pendidik di Stikes Fort de Kock Bukittinggi tahun Akademik
2014/2015. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat izin dari Pimpinan Puskesmas
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy SK terakhir
6. Foto copy Ijazah terakhir
7. Foto copy transkrip nilai
8. Foto copy DP3 1 tahun terakhir
9. Surat keterangan dari pendidikan tidak mengganggu jam dinas
10. Surat Pernyataan :
a. Tidak menuntut biaya
b. Tidak menuntut jabatan
c. Bersedia ditempatkan kembali
d. Izin mengikuti pendidikan dari suami
e. Tidak mengganggu jam dinas

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat mengabulkan dan
menyetujuinya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
 Pera Nurmalinda,Amd Keb
197308311993022001

Nomor : 800/ / Kepeg-HC.SS/II/2013 Sei Sarik, 28 Februari 2013

Lamp : -
Hal : Persetujuan izin mengikuti Seleksi Kepada Yth :
Ujian D4 Bidan Pendidik Bapak Kepala DinKes
Kab.Padang Pariaman
Di
Pariaman

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Sarik menerangkan bahwa :
Nama : Trinel Anggriati,Amd Keb
NIP : 19711010 199101 2 001
Pangkat/ Gol : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Penyelia

Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui kepada nama yang tersebut
diatas untuk mengikuti seleksi ujian D4 Bidan Pendidik di STIKES Fort De Kock
Bukittinggi.
Demikianlah surat kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sei Sarik

( Dr.Hj.Novita Agus )
NIP. 19771115 200604 2 014

Perihal : Permohonan Izin Belajar Sei Sarik, 21 Januari 2015

D4 Bidan Pendidik Stikes Fort de Kock Kepada Yth :
Bapak Bupati Padang Pariaman
Di
 Parit Malintang
Melalui
Ibu Pimpinan Puskesmas Sungai Sarik
Di
Sungai Sarik

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Pera Nurmalinda,Amd Keb
NIP : 197308311993022001
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberi izin kepada saya
untuk mengikuti Pendidikan D4 Bidan Pendidik di Stikes Fort de Kock Bukittinggi tahun Akademik
2014/2015. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
11. Surat Permohonan
12. Surat izin dari Pimpinan Puskesmas
13. Foto copy SK CPNS
14. Foto copy SK PNS
15. Foto copy SK terakhir
16. Foto copy Ijazah terakhir
17. Foto copy transkrip nilai
18. Foto copy DP3 1 tahun terakhir
19. Surat keterangan dari pendidikan tidak mengganggu jam dinas
20. Surat Pernyataan :
f. Tidak menuntut biaya
g. Tidak menuntut jabatan
h. Bersedia ditempatkan kembali
i. Izin mengikuti pendidikan dari suami
j. Tidak mengganggu jam dinas

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat mengabulkan dan
menyetujuinya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya

Pera Nurmalinda,Amd Keb

197308311993022001

Perihal : Permohonan Izin Belajar Sei Sarik, 27 Januari 2015

D4 Bidan Pendidik Stikes Fort de Kock Kepada Yth :
Bapak Bupati Padang Pariaman
Di
Parit Malintang
Melalui
Ibu Pimpinan Puskesmas Sungai Sarik
 Di
Sungai Sarik

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Hj. Betty Suryati,Amd Keb
NIP : 196907172006042001
Pangkat/ Gol : Pengatur/II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberi izin kepada saya
untuk mengikuti Pendidikan D4 Bidan Pendidik di Stikes Fort de Kock Bukittinggi tahun Akademik
2014/2015. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
21. Surat Permohonan
22. Surat izin dari Pimpinan Puskesmas
23. Foto copy SK CPNS
24. Foto copy SK PNS
25. Foto copy SK terakhir
26. Foto copy Ijazah terakhir
27. Foto copy transkrip nilai
28. Foto copy DP3 1 tahun terakhir
29. Surat keterangan dari pendidikan tidak mengganggu jam dinas
30. Surat Pernyataan :
k. Tidak menuntut biaya
l. Tidak menuntut jabatan
m. Bersedia ditempatkan kembali
n. Izin mengikuti pendidikan dari suami
o. Tidak mengganggu jam dinas

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat mengabulkan dan
menyetujuinya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya

Hj. Betty Suryati,Amd Keb

NIP. 196907172006042001