Siak Sri Indrapura, April 2021

Kepada Yth,
Bapak Bupati Siak
Perihal : Permohonan Izin Belajar c/q. Kepala Badan Kepegawaian
dan pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab. Siak Sri Indrapura
di –
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAYSAN ALIF S.Pd
NIP : 19930423 201902 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III/a
Jabatan : Guru Penjasorkes Ahli Pertama
Instansi/Unit Kerja : SD Negeri 10 Tumang
Alamat : BTN Villa Perawang Indah IV RT 007 RW 003
Perawang Barat, Tualang,Siak
No HP : 0823 8845 0098

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan :

Nama Universitas : Universitas Negeri Padang
Jenjang Pendidikan : S.2
Fakultas / Jurusan : FIK / Pendidikan Olahraga
Akreditasi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pengawai Negeri Sipil Bermatrai
2. Brosur dari lembaga Pendidikan yang dituju
3. Surat Izin Mengikuti Seleksi/Test
4. Surat Aktif Kuliah dan Melampirkan BAN PT Akreditasi B
5. Surat Pernyataan Mengikuti Pendidikan Di luar Jam Kerja dan Tidak Meninggalkan
Tugas kedinasan
6. Surat Rekomendasi Dari kepala Sekolah
7. Surat penyataan PNS Izin Belajar
8. Surat Keterangan Sehat Dari Puskesmas atau RSUD
9. Fotokopi SK CPNS,SK PNS ,SK Pangkat Terakhir
10. Fotokopi Ijazah Terakhir dan Transkip Nilai
11. Foto kopi Penilaian Prestasi Kerja (SKP) 2 Tahun Terakhir
12. Fotokopi Kartu Pegawai Elektronik
13. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa
14. Daftar Riwayat Hidup
15. Pas Photo 3 x 4 Sebanyak 4 Lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Yang memohon,

Materai
Rp. 6000

RAYSAN ALIF S.Pd

NIP. 19930423 201902 1 004