Parepare, 7 Desember 2023

Kepada
Yth. BUPATI PINRANG
Di-
PINRANG

Perihal : Permohonan Pindah Wilayah Kerja

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Sri Aqidah, A. Md. TEM

NIP : 19890429 201903 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur TK. I/IId
Jabatan : Teknisi Elektromedis Terampil
Unit Kerja : RSUD Andi Makkasau Kota Parepare

Mengajukan Permohonan Pindah Wilayah Kerja dari Pemerintah Kota Parepare

Provinsi Sulawesi selatan ke Pemerintah Kabupaten Pinrang Provinsi Silawesi
Selatan.

Adapun alasan permohonan pindah wilayah kerja ke Pemerintah Kabupaten

Pinrang Provinsi Silawesi Selatan adalah dalam :
a. Dekat dengan keluarga, Menjaga kedua orang tua yang sudah lanjut usia
yang tinggal sendiri.
b. Jarak tempuh dari rumah ke kantor berjauhan 60 km yaitu Pinrang
Parepare dan kondisi kesehatan saat ini sedang terganggu.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisir

2. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir
3. Fotocopy SK Karpeg dilegalisir
4. Fotocopy Hasil Penilaian/Evaluasi Kinerja 2 Tahun Terakhir
5. Fotocopy Ijazah/Transkip Nilai Ijazah Terakhir
6. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar atau Ikatan Dinas
yang dibuat oleh PPK atau pejabat lain yang menangani kepegawaian paling
rendah menduduki JPT Pratama
7. Surat pernyataan tidak menuntut Tambahan Penghasilan
Pegawai/Tunjangan Kinerja
8. Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat
9. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin dari Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
Pemerintah Kota Parepare Provinsi Sulawesi Selatan.
10.Analis Jabatan, Analis Beban Kerja dan Peta Jabatan dari Instansi Asal
11.Surat Keterangan Utang Piutang dari Pihak Bank

Demikian Surat Permohonan ini saya ajukan ke hadapan Bapak, atas

pertimbangan dan kebijakan Bapak diucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Yang Bermohon,
Direktur RSUD Andi Makkasau
Kota Parepare

dr. Hj. Renny Anggraeny Sari, M.Kes Sri Aqidah, A. Md. TEM
NIP. 19760207 200312 2 006 NIP. 19890429 201903 2003